硫酸鎂對前列腺電切手術者術中寒戰的影響

王 強，吳剛明

(瀘州醫學院附屬醫院麻醉科，四川 瀘州 646000)

經尿道前列腺電切術是目前臨床上治療男性前列腺增生癥的最常用方法，它具有手術創傷小、術后患者恢復快、安全可靠等優點，是治療前列腺增生癥的最佳選擇。由于手術對象均為老年患者，因此，常伴有各系統的生理機能減退，及高血壓、冠心病、肺心病甚至COPD等一種或數種合并癥。由于手術過程常需要使用大量的電切液進行沖洗，因此在椎管內麻醉后患者容易發生寒戰反應，而寒戰是臨床麻醉后常見的并發癥，椎管內麻醉后的發生率為26%～74%。術中寒戰會使機體的代謝率增加4～5倍，這將使機體的氧供需平衡被打破，機體耗氧量大量增加、組織生成二氧化碳增高，患者循環和呼吸系統的負荷增加。同時，由于寒戰反應會給患者帶來術中不適如出現不能控制的全身肌肉持續顫動等，加重患者圍術期的緊張情緒和對手術的畏懼感，因此有必要要對術中寒戰予以適當的處理。本研究將硫酸鎂應用于經尿道前列腺電切術中，觀察是否會影響血流動力學及對術中寒戰的影響，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組 本研究經瀘州醫學院附屬醫院醫學倫理學委員會批準，征得患者及其家屬同意，并簽署醫療知情同意書。選擇2010年12月至2011年11月年齡60～87歲、體重45～88kg、ASAI～Ⅲ級，術前診斷為前列腺增生，無心腦血管意外，術前無服用影響神經系統藥物史，血壓控制在160/100 mmHg以下(1 mmHg=0.133 kPa)，無中樞神經系統疾病或慢性腰痛的病史，無腰部手術史，術中出現寒戰反應的經尿道前列腺電切術患者80例，隨機分為硫酸鎂組和對照組各40例。兩組患者在年齡、體重、手術持續時間、所用電切液沖洗量、出血量和術中輸液量方面差異均無統計學意義。

1.2 方法 患者術前常規禁飲禁食，不用任何術前藥。所有患者入手術室后接Datex-Ohmeda S/5監護儀常規監測心率、心電圖、脈搏血氧飽和度，建立靜脈通道，快速輸注(1 h內)500 ml聚明膠肽。麻醉均采用蛛網膜下腔阻滯麻醉，患者屈胸屈膝側臥位，經L2～3間隙行穿刺，穿刺成功后蛛網膜下腔注射0.375%左旋布比卡因(批號：11092832，江蘇恒瑞醫藥股份有限公司)加10%葡萄糖溶液3ml，平臥，調整麻醉平面于T10以下，手術體位取膀胱截石位。寒戰反應主要發生于麻醉建立后10min到電切手術開始15～20min。當患者寒戰出現2 min仍不消失，則進行寒戰評級(術中寒戰反應程度分級：術中不出現寒戰為0級，術中頭、面、頸部出現輕度的肌顫并影響ECG檢查為1級；術中出現肌肉組織明顯不能自控的顫抖為2級；術中出現整個軀體明顯的不能自控的抖動為3級)。評級2級以上硫酸鎂組給予硫酸鎂10 mg/kg，對照組予鹽酸曲馬多1 mg/kg，兩組藥物均以生理鹽水稀釋至20 ml，采用靜脈電子注射泵2 min泵注完。

1.3 觀測指標 觀察并記錄兩組用藥后寒戰反應的變化，以用藥后5 min的效果判定療效：(1)寒戰消失；(2)寒戰減輕；(3)無明顯效果。術后隨訪了解并發癥發生情況。記錄給藥前和給藥后患者的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、指脈血氧飽和度(SpO2)變化，觀察并記錄注藥后患者出現的不良反應。

1.4 統計學方法 所有數據采用SAS9.0軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差(±s)表示，組間數據比較采用成組t檢驗，組內數據比較采用重復測量設計的方差分析，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 用藥后寒戰緩減情況比較 兩組患者用藥后，硫酸鎂組寒戰消失34例，減輕4例，無效2例；對照組寒戰消失33例，減輕5例，無效2例。兩組寒戰消失和寒戰減輕比率比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 用藥后兩組患者寒戰緩減情況比較(例)

2.2 兩組用藥后的不良反應 給藥后硫酸鎂組惡心嘔吐、呼吸抑制、嗜睡的發生率明顯較對照組低，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者用藥后不良反應比較(例)

2.3 用藥后對循環系統的影響 用藥前及用藥后1 min、5 min、30 min SBP、SDP及HR兩組間及組內比較均無明顯變化，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者血壓和心率變化(±s，n=20)

表3 兩組患者血壓和心率變化(±s，n=20)

組別對照組硫酸鎂組監測項目SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)SBP(mmHg)DBP(mmHg)HR(次/min)用藥前(T0)135.81±39.30 68.3±15.32 75.72±8.13 136.50±34.32 67.76±13.10 73.86±10.58用藥后1 min(T1)130.60±14.15a 66.32±10.05 73.72±8.13 130.53±22.44 69.82±12.70 73.57±7.64用藥后5 min(T2)132.25±34.87 70.32±12.85 78.45±16.32 128.08±28.75 66.04±10.79 75.33±6.55用藥后10 min(T3)136.40±33.07 71.53±21.34 77.33±17.52 132.64±20.55 69.63±21.41 75.62±7.61用藥后30 min(T4)135.65±35.00 68.90±10.39 73.33±12.10 131.02±25.82 71.56±12.31 72.81±13.65

3 討論

椎管內麻醉時，由于患者在手術期間處于清醒狀態，當患者發生寒戰，由于寒戰反應出現的不能自控的肌肉戰抖，患者會感到恐懼，對手術更加緊張并感到痛苦，將給患者心理帶來一定程度的損傷；同時有研究報道，寒戰將導致機體耗氧增加及二氧化碳生成增多并且寒戰會導致血漿中兒茶酚胺濃度增加，這將導致患者心率增快、血壓增高，最終增加老年患者的心肺負荷[1]，因此，及時處理術中寒戰就顯得尤為重要。

鎂離子是人體內天然的N-甲基-M-天冬氨酸(N-methyl-M-asparticacid，NMDA)受體阻滯劑，它在人體細胞內起著很多重要的生理功能。研究發現，鎂離子主要作用是抑制NMDA受體內向鈣離子流，其主要途徑是通過電壓依賴性阻斷NMDA通道，從而達到防治傷害性刺激中樞敏感化以調節機體的疼痛狀態[2]。同時，研究也發現，鎂離子具有阻滯交感神經傳遞神經沖動的作用，從而降低和減少體內兒茶酚胺的釋放水平，使得體內血管擴張、血壓降低[3]。近年來，臨床麻醉已經將鎂離子廣泛應用于臨床麻醉工作中。硫酸鎂是NMDA谷氨酸受體的非競爭性的拮抗劑，研究發現，硫酸鎂能夠拮抗臨床麻醉后出現的寒戰反應，同時，硫酸鎂還可使患者產生一過性的全身發熱感，使體溫調節中樞刺激增加，體溫調節中樞發揮調節作用以降低寒戰反應的閾值，從而達到抑制寒戰的產生。本臨床研究結果表明當椎管內麻醉后進行老年患者前列腺電切術出現寒戰反應時，靜脈注射10 mg/kg的硫酸鎂可有效治療術中出現的寒戰，這與硫酸鎂能夠提高人體體溫調節中樞的寒戰閾值，從而抑制麻醉后寒戰的發生有關[4-5]，同時本研究還發現，10 mg/kg劑量的硫酸鎂靜脈注射對患者的循環和呼吸系統幾乎無影響。

同時本臨床研究也發現在靜脈注射1 mg/kg曲馬多后，麻醉后出現的寒戰反應也能被有效抑制，這可能與曲馬多通過抑制脊髓對體內去甲腎上腺素和5-羥色胺的重攝取從而促進體內5-羥色胺的釋放增加，使得去甲腎上腺素和5-羥色胺在脊髓突觸小體的水平濃度增高，從而達到抑制寒戰反應的發生有關。

本臨床研究同時也觀察到，硫酸鎂用于椎管內麻醉治療寒戰對呼吸無抑制作用，循環穩定，且胃腸道反應發生率低，而曲馬多使用后患者發生惡心嘔吐明顯增加，呼吸抑制及嗜睡的發生率也較硫酸鎂組高，這與曲馬多可作用于體內μ-阿片受體，引起類阿片作用，從而導致不同程度的胃腸道惡心嘔吐反應，并且曲馬有一定鎮靜作用從而導致輕微嗜睡有關。

綜上所述，硫酸鎂更能安全有效地治療蛛網膜下腔阻滯下前列腺電切除術中出現的寒戰。

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