公立醫院內部控制有效性的探討

江西宜春市人民醫院 聶曉云

公立醫院內部控制有效性的探討

江西宜春市人民醫院 聶曉云

隨著醫療事業的大力發展，公立醫院已經孕育著巨大的經營風險，醫院的內部控制也存在著明顯缺陷，內部控制的有效性令人擔憂，因此本文旨在現行制度下，對如何提高公立醫院內控制度的有效性進行一定的探討，具有十分現實的意義。

公立醫院 內部控制 有效性問責制

一、實施內部控制制度背景

2008年我國頒布了新的《企業內部控制基本規范》，在2010年又聯合發布了《企業內部控制配套指引》，至此基本上構建了我國企業內部控制基本規范體系。我國國企和上市公司都建立了完善的內部控制體系，經過多年的運行已經對企業內部管理起到了很好的效果。公立醫院內部控制的作用主要是為了保障醫院合理合法的經營管理、保證資產的安全可靠、財務報告以及其他相關的信息完整真實、提高醫院的經營成效，從而更加有效的促使醫院良好發展，順利完成制定的戰略目標。

建立有效的內部控制最重要的一個要素就是內部環境。而內部環境又包含治理結構、組織機構設置與權責分配、企業文化、人力資源政策、內部審計機制、反舞弊機制等六個方面的重要內容。健全的治理結構，科學的內部機構設置和權責分配是建立和實施內部控制的重要前提，而良好的企業文化，科學的人力資源政策和積極健康的內部審計機制及反舞弊機制又是實施內部控制的必要保證。

二、公立醫院內部控制現狀

(一)內部控制認識不夠

我國現有的公立醫院大部分都對內部控制制度了解不夠，對內部控制的意識不強，醫院的領導又比較重視醫療事業發展，對醫院內部控制制度，對醫院的內部管理的原理和方法完全不懂，片面的認為醫院管理中的內部控制體系就單單是指內部會計控制。現在很多的公立醫院對內部控制的理解始終都滯留在內部牽制階段，總是認為內部控制只是簡單的將職責進行分工，各崗位之間互相分離，反而忽略了內部控制的實質是由上而下從院領導帶頭接受監督和評價的一個全員性內部控制活動。把內部控制制度簡單的理解為只是建立規章制度，并且這些制度只是為了約束和針對普通職工；簡單的認為內部控制就是內部審計，內部審計是審計監督中層以下的職工，院領導是凌駕于內控制度之上的。由于醫院領導層對內控重要性缺乏認識，理解偏失，造成醫療機構在經營管理上的滯后，嚴重地妨礙了醫院的健康發展。

(二)內部控制制度不健全

我國到現今為止都還沒有正式頒布針對醫院的內部控制制度，所以很多的醫院干脆不設置內部控制制度，有些醫院雖然制定了一系列內部控制制度，但并沒有真正執行，使之流于形式掛在墻上，未能發揮出內控應有的作用，成了應付檢查的擺設。醫院也沒有一套行之有效的內部控制績效考評管理體系來控制和約束員工，導致各種徇私舞弊事件時有發生。內控制度的缺失導致管理層公然收受賄賂；高昂的藥品和醫療器械回扣導致老百姓越發抱怨看病難、看病貴；領導層選拔任用干部任人唯親認錢為親；醫院獎懲不明、員工人心渙散抱怨連天；醫院服務質量嚴重下滑，醫患糾紛層出不窮；嚴重影響了醫院在社會大眾心目中的形象，并且持續不斷的經濟賠償給醫院帶來沉重的經濟負擔，特別是有些醫療科室不滿醫院制定的獎金標準，私下收取不合法費用。

三、內部控制有效性的界定

內部控制有效性主要是包含了設計以及執行兩方面的內容，想要保障內部控制的有效性就一定要始終保持著監督評價的過程。內部控制的有效性可以通過權力配置和問責制兩個方面來分析。

(一)權力配置

權力配置針對于內部控制的有效性會起到非常重要的作用。這是由于權利配置可以為內部控制從系統的設計、后期的運行以及監督評價的整個過程提供保障，內部控制制度實施的好壞都需要高層管理者的決策作為保證，并且中層的管理者也需要嚴格的貫徹執行，同時還要設立專門的內部審計部門監督審查。如果權力部門沒有做出合理的權力配置，并且建立科學完善的組織治理結構，那么內部控制必將成為無源之水無本之木，內控的有效性將大打折扣。現階段我國公立醫院的內部控制顯然沒有發揮出應有的作用，沒有真正起到抑制重大經濟舞弊案的發生概率。這和現有的公立醫院忽視內部權力合理配置，并且不重視內部治理結構上的設置以及權責上的合理分配關系，當然無法保障內部控制的有效性。公立醫院產權歸國家所有，院領導大都由上級行政部門選派，有數據表明90%以上的公立醫院院長都是由臨床醫務人員擔任，本身缺乏大型企業的管理理念和管理能力。而內部控制設計和運行的有效性能否順利實施，關鍵就在于醫院管理者是否愿意接受內部控制的權力配置，建立起完善健全的治理結構，明確的將管理者以及監督者的各種職責權限分清楚。

(二)問責制

問責制是和權力相輔相成的，它的前提條件就是有權力就必然要負責任，只要在權力范圍內出現某個事故，就一定有人為此承擔責任。嚴格意義上的問責制的前提是：擁有清晰的權責，合理地配置和劃分權力，以及合理的進退制度。讓責任“歸位”，使監督“強硬”，對失職和瀆職的領導一律追究其責任，使領導人員樹立一種高度的責任感和危機感。實施公立醫院“問責制”，可以明確當期領導者需要改變或改善的管理目標，避免“人人談管理、人人不負責”的尷尬局面。

權力配置其實就是內部控制中的授權體系，問責制其實就是內部控制中的責任體系，無論哪種權利都必須有相應的責任來進行約束。特別是現今的公立醫院一定要根據內部控制制度設立出不同的崗位，將責任合理的進行劃分，明確的規定出每個相應的崗位應該具有的權限，以及應該要履行的職責，只有每個職能部門在權限以及職責都能夠界定清楚，才能有效的履行問責制。

四、內部控制有效性研究與探討

我們認為現在大部分公立醫院內部控制有效性失效的關鍵因素在于醫院的內部組織架構的權利配置失衡。在權力配置一邊倒的情況下是無法正常開展內部控制活動的。我們可以參考企業的治理結構，讓公立醫院成立院董事會和監事會。董事長由全院人員選舉產生，董事長對院董事會負責，董事會對內部控制的建立健全和有效實施負總責并對醫院的重大事項做出決策。在董事會下設立審計委員會，審計委員會主席應由專業管理人員擔任。監事會又對董事會建立與實施內部控制進行監督，再輔以明確清晰的問責機制。再由上級政府部門在每個任期末對醫院的董事長進行嚴格的內部控制體系問責制，建立起科學完善的考核評價體系以及有效的激勵機制，對于沒有認真執行內控制度的醫院管理者，上級主管部門有權懲罰撤換，對于優秀的管理者上級主管部門也應該根據管理效應進行獎勵和重用。

[1]湘雅二醫院內部控制有效性研究》2009湖南大學碩士論文

[2]羅麗瑜.新醫改形勢下公立醫院內部控制制度的探討.現代醫院,2010