糖尿病足的診斷和治療

寧麗娜

山西省太原市西山煤電職工總醫(yī)院內(nèi)分泌科，山西 太原 030000

糖尿病足是多種危險(xiǎn)因素共同作用的結(jié)果，是糖尿病最常見的并發(fā)癥之一，還是糖尿病致殘、致死的主要因素之一，也是糖尿病患者生活質(zhì)量下降主要原因之一。近年來，隨著糖尿病發(fā)病率的逐年升高，糖尿病足的患病數(shù)也呈逐年上升趨勢，甚至已達(dá)到糖尿病患者的49.5%。由于糖尿病性周圍神經(jīng)和血管的病變，皮膚、組織極易受到外傷，而且由于供血不足，免疫力低下，傷口易感染，形成潰瘍難以愈合，若治療護(hù)理不當(dāng)或不及時(shí)，最終導(dǎo)致壞疽或截肢。所以，加強(qiáng)對糖尿病足的防治與護(hù)理非常重要。

1 流行病學(xué)

據(jù)報(bào)道，全球約1.5億糖尿病中30% ～40%的糖尿病患者終將發(fā)生周圍神經(jīng)病變，15%以上將在其生活的某一時(shí)間發(fā)生足潰瘍或壞疽，因糖尿病足造成截肢者是非糖尿病者的15～20倍，每年的截肢患者中約50%是糖尿病患者，而后者85%以上的是因?yàn)樽悴繚儛夯斐缮畈扛腥净驂木宜隆?/p>

2 糖尿病足的病因，發(fā)生發(fā)展過程及影響因素

糖尿病足的病因是糖尿病所致的下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變。糖尿病患者并不是自發(fā)地出現(xiàn)潰瘍。因此了解潰瘍?nèi)绾窝葑儯趴墒诡A(yù)防潰瘍和截肢的方案發(fā)揮作用，從根本上防治糖尿病足的發(fā)生。

3 糖尿病足的分級

糖尿病足分級可以讓患者清楚的意識到嚴(yán)重性，依據(jù)糖尿病足病的嚴(yán)重程度，目前存在許多的分級系統(tǒng)，其中包括:

Wagner 分級系統(tǒng)。

依據(jù)創(chuàng)面的深度和壞疽的范圍分為6級:0級，無潰瘍;1級，潰瘍局限于皮膚;2級，潰瘍深達(dá)筋膜;3級，潰瘍累及骨質(zhì)，可伴有骨髓炎;4級，出現(xiàn)干性或濕性壞疽，可伴有蜂窩織炎;5級，為組織廣泛壞死。

Texas 大學(xué)糖尿病足分級 (分期)方法

S(ADS)AD 分級系統(tǒng)。

簡單分級系統(tǒng)，一級:低危人群，無神經(jīng)病變和血管病變;二級:高危人群，有神經(jīng)或者血管病變，加上危險(xiǎn)因素，如胼胝，水腫和足畸形;三級:潰瘍形成;四級:足感染;五級:壞疽;六級無法挽回的足病。該分級系統(tǒng)是在區(qū)分神經(jīng)病變和神經(jīng)—缺血性病變基礎(chǔ)上進(jìn)行的，可依次分級系統(tǒng)選擇質(zhì)量方法。

4 糖尿病足的預(yù)防性檢查

①神經(jīng)檢查，包括痛溫覺及神經(jīng)傳導(dǎo)速度測定，尼龍絲檢查;②循環(huán)障礙檢查，包括踝肱比 (ABI)和超聲彩色多普勒檢查，經(jīng)皮氧分壓測定，激光血流計(jì)，核磁共振血管造影，選擇性血管造影;③其他檢查。

5 糖尿病足的預(yù)防和治療

5.1 嚴(yán)格控制血糖，血壓，血脂

根據(jù)病情及時(shí)調(diào)整降糖藥劑量，給予糖尿病飲食，將血糖控制到接近正常水平。潰瘍面大，感染嚴(yán)重者，胰島素營養(yǎng)不良，低蛋白質(zhì)血癥，應(yīng)支持療法 (血漿，白蛋白，氨基酸)。良好的控制血壓可以延緩周圍血管的硬化和狹窄。控制血脂可以延緩血管的粥樣硬化。

5.2 足外傷的預(yù)防

足外傷和感染是引發(fā)足潰瘍的危險(xiǎn)因素。積極預(yù)防足外傷，應(yīng)做到:①每日檢查雙足，觀察足部皮膚的顏色、溫度和疼痛感覺有無變化。②每日用溫水 (以不燙手為宜)清潔足部，保持足趾間的清潔、干燥;保持足部清潔，囑患者勤換鞋襪。③避免足部受傷。④注意保暖。⑤修剪指甲時(shí)注意剪平，不可過短。⑥正確處理雞眼、腳癬。

5.3 改善循環(huán)功能，改善神經(jīng)功能及抗感染的治療

應(yīng)用擴(kuò)血管、活血化淤等藥:①前列腺素E1(PGE1);低分子右旋糖酐;山莨菪堿 (654-2)(注意:尿潴留、青光眼禁用);亦可以用速避凝;安步樂克;培達(dá)等;②使用營養(yǎng)神經(jīng)的藥物對糖尿病所引起的肢端麻木、疼痛也有較好效果，大部分患者能在較大程度上減輕癥狀;③糖尿病足的感染一般為混合感染，在病原學(xué)未明的情況下先選用廣譜抗生素或者聯(lián)合應(yīng)用抗生素，在病原學(xué)明確后選用敏感的抗生素。合理的應(yīng)用抗生素對促進(jìn)傷口的愈合也有很大的作用。

5.4 高壓氧治療

高壓氧可以提高物理溶解氧，使組織氧分壓增高和有效血氧彌散半徑擴(kuò)大，增加血氧含量及氧儲量，可有效地改善閉塞血管遠(yuǎn)端組織的缺氧狀態(tài)，改善患肢血液循環(huán)。高壓氧還能促進(jìn)毛細(xì)血管的開放和功能恢復(fù)，加速毛細(xì)血管增生和側(cè)支循環(huán)的建立，增加患肢的血供，并能使細(xì)胞氧合作用增加，血液粘度和細(xì)胞凝聚活性下降，促進(jìn)組織修復(fù)，改善神經(jīng)組織缺血、缺氧狀態(tài)。

5.5 外科治療

廣泛清創(chuàng):手術(shù)清創(chuàng)，機(jī)械清創(chuàng)，酶清創(chuàng)，敷料清創(chuàng)。局部外用藥:胰島素敷料，抗生素 (慶大霉素)，中藥，生長因子［重組人血小板衍化生長因子-BB，重組粒細(xì)胞集落刺激因子 (GM-CSF)]。

5.6 干細(xì)胞移植

骨髓中存在血管內(nèi)皮祖細(xì)胞，可在下肢缺血部位生成新的血管。干細(xì)胞移植血管再生技術(shù)又稱為細(xì)胞性血管搭橋術(shù)，方法分為自體骨髓干細(xì)胞移植和外周血干細(xì)胞 (PBSC)移植兩種。

5.7 介入治療

方法有:①PTA經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)，PTA是治療輕中度糖尿病足的有效方法，但對肢端 (足趾)缺血性壞疽的治療效果不很理想;②血管內(nèi)支架 (PTCA);③血管腔內(nèi)硬化斑塊旋切術(shù) (PAC);④準(zhǔn)分子激光血管成形術(shù)(PELA)。

［1]常寶成，潘從清.國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌分冊［J].糖尿病足的診斷和治療，2002，22(1).

［2]國外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌分冊［Z].2004，24(5).

［3]葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué) ［M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:794.

［4]劉鵬，樊雪強(qiáng)，葉志東.糖尿病足的診斷與治療［J].中日友好醫(yī)院，2008-2-2.

［5]李延兵，梁柳琴.內(nèi)分泌及風(fēng)濕病臨床診斷與治療方案［M].第一版.科學(xué)技術(shù)出版社，2011-06.