組織多普勒Tei指數(shù)評(píng)價(jià)西地那非對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者右室功能的影響

褚曉雯，侯海軍，高光敏

1.首都醫(yī)科大學(xué)教學(xué)醫(yī)院北京電力醫(yī)院 心內(nèi)科，北京 100073；

2.武警總醫(yī)院 超聲科，北京 100039

0 前言

肺動(dòng)脈高壓（ PAH）是以肺小動(dòng)脈的血管痙攣、內(nèi)膜增生和重構(gòu)為主要特征的一種疾病。該病的演變呈進(jìn)行性加重，最終導(dǎo)致右心功能衰竭而引起患者死亡。超聲Tei指數(shù)是近年提出的整體評(píng)價(jià)心室功能無創(chuàng)性指標(biāo)，具有操作方便、敏感性高及重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)。我們應(yīng)用該項(xiàng)新技術(shù)來觀察口服西地那非后，隨著肺動(dòng)脈壓力的減低，右室功能是否有相應(yīng)的改善。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

2008年5月～2010年12月在我院住院的重度肺動(dòng)脈高壓病人21例，其中，男8例，女13例，年齡30～60歲，平均年齡（40.4±14.6 )歲。包括慢性肺栓塞肺動(dòng)脈高壓6例、先天性心臟病并發(fā)肺動(dòng)脈高壓5例、結(jié)締組織病合并肺動(dòng)脈高壓5例、肺源性心臟病3例、特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓2例。所有患者為竇性心律。美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)或者世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）肺動(dòng)脈高壓功能分級(jí)為III、IV級(jí)，且未接受前列環(huán)素類藥物、內(nèi)皮素受體拮抗劑及鈣離子拮抗劑治療。排除肺動(dòng)脈瓣狹窄、右室流出道梗阻、三尖瓣器質(zhì)性病變及右室心肌梗死患者。

1.2 超聲心動(dòng)圖儀器和檢查方法

采用GE Vivid 7 彩色多普勒超聲診斷儀器，M4S探頭，頻率約1.6～2.3 MHz，配有TVI軟件，檢查由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。常規(guī)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查：① 入選者左側(cè)臥位，同步記錄心電圖, 在心尖四腔切面記錄右室舒張末橫徑（RV），Simplson法測(cè)量右室射血分?jǐn)?shù)（RVEF）。② 根據(jù)三尖瓣反流計(jì)算肺動(dòng)脈收縮壓（PASP），肺動(dòng)脈收縮壓=右房室壓差（ΔP） +右房壓。所有入選者彩色多普勒均顯示三尖瓣反流，用連續(xù)多普勒測(cè)量三尖瓣最大反流速度（V），根據(jù)簡(jiǎn)化柏努利方程計(jì)算右房室壓差ΔP = 4V2。右房壓根據(jù)下腔靜脈內(nèi)徑估測(cè)。

Tei指數(shù)測(cè)定：獲取清晰的心尖四腔切面二維圖像后，將二維圖像換成組織多普勒（DTI）顯像方式，將取樣容積置于右室游離壁近三尖瓣環(huán)處，盡量使多普勒取樣線與三尖瓣環(huán)運(yùn)動(dòng)方向平行，獲取三尖瓣環(huán)組織多普勒速度頻譜圖，測(cè)量等容收縮時(shí)間（ICT），等容舒張時(shí)間（IRT），以及射血時(shí)間（ET），具體測(cè)量，見圖1。所有數(shù)據(jù)均連續(xù)測(cè)量3個(gè)心動(dòng)周期取平均值。利用公式計(jì)算右室Tei指數(shù)=（ICT+IRT）/ET。

圖1 右室三尖瓣環(huán)組織多普勒的ICT、 IRT 和ET測(cè)量示意圖

2 統(tǒng)計(jì)方法

所有患者參數(shù)以（均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差）標(biāo)示，用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，多組之間采用單因素方差分析（one-way ANOVA），兩組參數(shù)間相關(guān)性采用直線相關(guān)（linear correlation）分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 治療前后超聲指標(biāo)及6MWD變化

服藥4 w后，6MWD增加，ICT、IRT及Tei指數(shù)減低，12 w后肺動(dòng)脈收縮壓降低，右室射血分?jǐn)?shù)升高，6MWD進(jìn)一步增加，ET增加，ICT、IRT及Tei指數(shù)進(jìn)一步減低（表 1）。

表1 治療前和治療后4 w及12 w超聲指標(biāo)和6MWD的變化

3.2 Tei指數(shù)和6MWD相關(guān)性分析

右室Tei指數(shù)和6MWD相關(guān)分析 R=-0.763， P=0.023，見圖2.

圖2 右室右室Tei指數(shù)和6MWD相關(guān)性曲線

3.3 不良反應(yīng)

2例患者出現(xiàn)輕微頭痛，1例背部出現(xiàn)皮疹。由于癥狀比較輕微，所有患者堅(jiān)持服藥12 w。

4 討論

許多病因都可以引起肺動(dòng)脈高壓，其主要病理生理特征為肺動(dòng)脈壓及肺血管阻力增加，包括肺血管內(nèi)皮一氧化氮（NO）產(chǎn)生減少和肺動(dòng)脈平滑肌細(xì)胞及右室心肌內(nèi)5型磷酸二酯酶（PDE-5）表達(dá)及活性增加。NO的降解產(chǎn)物cGMP可以舒張肺血管。PDE -5可降解cGMP 和cAMP等為無活性物質(zhì)，阻止細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳遞，影響肺血管及右室心肌的結(jié)構(gòu)及功能[1]。西地那非能選擇性抑制PDE-5, 增強(qiáng)NO /cGMP信號(hào)通路，松弛肺動(dòng)脈平滑肌，舒張肺動(dòng)脈，抑制肺血管平滑肌細(xì)胞增生及肺血管重構(gòu)，同時(shí)增強(qiáng)右心室收縮力，從而改善肺循環(huán)[2]。國(guó)外一項(xiàng)多中心、雙盲對(duì)照的研究，通過對(duì)278例患者分別給予安慰劑和西地那非20、40 、80 mg，3 次 /d，12 w 后，6MWD 分別提高 45 m（13.0%）、46 m（13. 3%)、50 m（14. 7%），均P＜0. 01，平均肺動(dòng)脈壓分別降低（P＜0.05），WHO 心功能分級(jí)改善( 均P＜0.01）。以上的研究顯示西地那非長(zhǎng)期口服能降低肺動(dòng)脈壓力，同時(shí)心功能得到了改善[3]。本研究發(fā)現(xiàn)患者在口服西地那非后12 w，肺動(dòng)脈收縮壓下降，右室射血分?jǐn)?shù)和6MWD增加，說明西地那非治療肺動(dòng)脈高壓有效。所有受觀察的患者沒有出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，說明低劑量的西地那非治療肺動(dòng)脈高壓耐受性較好。

右心室功能的改變會(huì)影響先天性心臟病、肺動(dòng)脈高壓等多種心肺血管疾病的生存率及預(yù)后[4]。因此，判斷右心室功能不全的程度對(duì)制定治療方案和解決其他臨床問題有重要參考價(jià)值[5-6]。超聲Tei指數(shù)是近年提出的整體評(píng)價(jià)心室功能無創(chuàng)性指標(biāo)。Tei指數(shù)為ICT與IRT之和與ET的比值。Tei指數(shù)中ICT、IRT和ET均為心動(dòng)周期中非常重要的時(shí)相，其中ICT、IRT尤為重要，因?yàn)槿姿嵯佘眨ˋTP）和Ca2+的內(nèi)流均發(fā)生在這個(gè)時(shí)相，因此，利用Tei指數(shù)評(píng)價(jià)心功能在理論上是可靠的[7]。目前，測(cè)量Tei指數(shù)方法有用脈沖多普勒（PW）和TDI兩種。TDI法克服了PW法的局限性，受前負(fù)荷的影響小，且可在同一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)記錄所有時(shí)間參數(shù)，從而降低了心率波動(dòng)帶來的不準(zhǔn)確性[8-9]。研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)心臟收縮功能不全時(shí)等容收縮期延長(zhǎng)，心室射血時(shí)間縮短；舒張功能不全時(shí)，等容舒張期延長(zhǎng)，心室射血時(shí)間縮短。由于心臟收縮功能不全與舒張功能不全常常同時(shí)存在，Tei指數(shù)能反映心室整體功能的變化[10]。Grignola等[11]在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用多普勒測(cè)得的右室Tei指數(shù)隨著右室后負(fù)荷不同程度的增加而增加，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)所致急性肺動(dòng)脈高壓中右室Tei指數(shù)是評(píng)價(jià)右室功能異常的敏感指標(biāo)。Akeuchi等[12]研究發(fā)現(xiàn)右室多普勒Tei指數(shù)對(duì)評(píng)價(jià)大動(dòng)脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)后多年的右型大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位病人的右室功能具有很好的應(yīng)用價(jià)值，Tei指數(shù)可以很敏感地反應(yīng)右室功能的變化。本研究觀察肺動(dòng)脈高壓患者口服西地那非4 w后右室功能指標(biāo)就有改善，包括等ICT、IRT開始縮短，Tei指數(shù)減小，6MWD增加，但右室大小、射血分?jǐn)?shù)、肺動(dòng)脈收縮壓等指標(biāo)改善不明顯，說明右室Tei指數(shù)較其他超聲指標(biāo)更加敏感地反應(yīng)右室功能的變化。在服藥12 w后，右室的ICT、IRT進(jìn)一步縮短，ET開始增加，Tei指數(shù)進(jìn)一步減小，說明IRT可能更多和心室弛緩功能有關(guān)，而ET更多的反應(yīng)心室的收縮功能。西地那非對(duì)右室功能的影響中，弛緩功能改善較收縮功能更敏感。而且我們發(fā)現(xiàn)6MWD和組織多普勒右室tei指數(shù)有很好的相關(guān)性，都可以作為觀察右室功能的一個(gè)很好的指標(biāo)。Tei指數(shù)相對(duì)6MWD測(cè)量更加方便，受干擾的因素較少，可能在以后的臨床工作中會(huì)有更好的應(yīng)用前景。

[1] Mathew R,Huang J,Gewitz MZ.Pulmonary artery hypertension:caveolin and Enos interrelationship: a new perspective[J].Cardiol Rev,2007,15 (3):143.

[2] Madden BP,Sheth A,Wilde M,et al.Does Sildenafil produce a sustained benefit in patients with pulmonary hypertension associated with parenchymal lung and cardiac disease[J].Vascul Pharmacol,2007,47(2-3):184.

[3] Galie N,Ghofrani HA,Torbicki A,et al.Sildenafil use in pulmonary arterial hypertension (SUPER) study Group.Sildenafil citrate therapy for pulmonary arterial hypertension[J].N Engl J Med,2005,353(20):2148-2157.

[4] Gavazzi A,Berzuini C,Campana C,et al.Value of right ventricular ejection fraction in predicting short-term prognosis of patients with severe chronic heart failure[J].Heart Lung Transplant,1997,16(7):774-785.

[5] 吳棘,羅銀麗,劉雪玲,等.組織多普勒右室Tei指數(shù)評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓患者右心室功能[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2009,10(25):965 -968.

[6] 李倩,黃進(jìn),張華民,等.應(yīng)用組織多普勒成像技術(shù)對(duì)肺動(dòng)脈高壓患者右室收縮功能的研究[J].中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2010,(2):77-79,86.

[7] Tei C,Nishimura RA,Seward JB,et al.Noninvasive Doppler derived myocardial performance index:correlation with simultaneous measurement of cardiac catheterization measurement[J].J Am Soc Echocardiog,1997,10(2):21-27.

[8] 周貴明,趙利輝,黃燦明,等.組織多普勒Tei指數(shù)評(píng)價(jià)肺動(dòng)脈高壓患者右室功能的研究[J].天津醫(yī)藥,2009,7(38):579-581.

[9] 馬彩虹.組織多普勒和脈沖多普勒超聲測(cè)定肺心病右室Tei指數(shù)的對(duì)比研究[J].青海醫(yī)藥雜志,2010,(1):64-66.

[10] Dyer KL,Pauliks LB,Das B,et al.Use of myocardial performance index in pediatric patients with idiopathic pulmonary arterial hypertension[J].J Am Soc Echocardiogr,2006,19(1):21-27.

[11] Grignola JC,Gines F,et al.Comparison of the Tei index with invasive measurements of right ventricular function[J].Int J Cardiol,2006,113(1):25-33.

[12] Takeuchi D,Nakanishi T,et al.Evaluation of right ventricular performance long after the atrial switch operation for transposition of the great arteries using the Dopp ler Tei index[J].Pediatric cardiology,2006,27(1):78-83.