8上7下兩階段快速行胰十二指腸標本切除臨床觀察

魯朝敏 韓廣森 趙玉洲 張建 王剛成 徐勇超 任瑩坤

8上7下兩階段快速行胰十二指腸標本切除臨床觀察

魯朝敏 韓廣森 趙玉洲 張建 王剛成 徐勇超 任瑩坤

目的探討8上7下兩階段快速行胰十二指腸標本切除的手術治療方法及臨床效果。方法 回顧分析2009年6月至2011年6月，我科收治30例胰腺癌行胰十二指腸切除患者的臨床資料。其中胰頭癌18例，壺腹周圍癌9例，其他類型3例。結果手術均順利完成，切除標本時間25～40 min，平均時間(32±3)min;出血量60～380 ml，平均出血量(150±35)ml;術后發生并發癥5例(16.7%，其中膽瘺3例、胰瘺1例均經保守治療后痊愈，無上消化道出血病例，無圍手術期死亡病例)。結論8上、7下15步兩階段行胰十二指腸標本切除手術方式變繁為簡、安全、高效、易掌握，值得推廣。

胰頭癌;壺腹周圍癌;胰十二指腸切除術

胰腺癌現公認為癌中之王，是21世紀醫學的頑固堡壘［1-2］預后極差，對放、化療均不敏感，目前惟一有可能治愈的方法仍是根治性切除。胰頭十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy，PD)屬高難度大手術。一般由經驗豐富的高年資高級醫師謹慎操作。2009年6月至2011年6月，我們采用8上、7下15步，兩階段行胰十二指腸標本切除30例，手術時間短，效果良好。現報導如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年6月至2011年6月，我科采用8上、7下，兩階段行胰十二指腸切除的30例患者，其中胰頭癌18例，壺腹周圍癌9例，其他類型3例，均病理證實。男18例，女12例，年齡41～76歲，平均年齡(60.3±5.6)歲。主要臨床表現黃疸21例，腹飽脹不適19例，食欲下降16例，腹痛、腰背痛16例，十二指腸梗阻2例，上腹包塊2例，均有不同程度消瘦。行B超、CT、MRI等檢查，術前基本明確診斷24例。

1.2 手術方式 采用全麻氣管內插管麻醉，均采用8上、7下15步，兩階段行胰十二指腸切除。即將去除標本過程分為上8步以探查為主階段和下7步切除階段。具體如下:上8步以探查為主階段:①切開胃結腸韌帶。②行kocher切口。③斷胃右動脈。④肝門部骨骼化。⑤斷胃十二指腸動脈。⑥自胰腺上緣向下游離胰門間隙。⑦切除膽囊。⑧斷肝總管。下7步切除階段:①游離胃小彎側。②游離胃大彎側。③切斷胃遠端。④斷胰腺頸部。⑤游離胃結干。⑥游離鈎突部。⑦切斷十二指腸，至此完成標本切除。其中4例侵犯門靜脈，行局部血管修補縫合。重建方式:胃腸道重建全部按胰管空腸黏膜端側吻合，胰腸、膽腸順序吻合后與胃腸行Rouxen-y吻合，主胰管放置支撐引流管于腸腔內，膽腸吻合行端側單層縫合并放置T管引流。

2 結果

手術均順利完成，切除標本時間25～40 min，平均時間(32±3)min;出血量60～380 ml，平均出血量(150±35)ml;術后發生并發癥5例16.7%，其中膽瘺3例、胰瘺1例均經保守治療后痊愈，無上消化道出血病例，無圍手術期死亡病例)。隨訪6～24個月，6例因腫瘤復發或遠處轉移死亡，24例至今存活。

3 討論

胰頭十二指腸切除術屬高難度大手術，手術時間長，操作步驟多而且復雜，出血量大，風險高。除切除過程復雜外還需要重建胃腸、膽腸、胰腸3個吻合口，且多數患者年齡較大，營養狀況欠佳，常合并梗阻性黃疸及其他疾病［3］。術后并發癥較多。故PD治療一般由經驗豐富的高年資高級醫師謹慎操作，甚至PD術是衡量普外科或者肝膽胰外科醫師水平的一種標志，一般醫生不敢獨立進行操作完成PD手術［4］。我們經過長時間的臨床實踐，將繁瑣、冗長的PD手術分成8上、7下15步，2個階段后，整個手術過程就化繁為簡，容易記憶且可輕松操作。

3.1 切除過程分成2個階段的意義 首先是化繁為簡，容易記憶:我們知道，當一件事情過于冗長時就很難記憶或者不愿記憶。就像幻燈片的制作一樣，研究發現如果1張幻燈片超過8行或者8個問題，聽眾就會反感，不愿聽更不愿記憶。我們把手術繁瑣的手術過程分成8上、7下2個階段，每個階段單獨記憶，變得相對容易。其次，上8步以探查為主，為可逆過程，一直到第8步切斷膽總管，如果此時發現不能切除胰十二指腸仍可改為膽腸吻合行姑息減黃術。下7步是切除標本過程，上8步探查發現可以切除后已經完成切除的一半任務，可輕松完成。

3.2 8上、7下每一步的意義 上8步探查為主階段:①切開胃結腸韌帶，將胃向上拉開后顯露胰腺的前面，可探查胰腺的改變及其與腫瘤的關系，腫瘤的部位、大小，是否浸犯腸系膜上靜脈。②行kocher切口，探查膽總管下端、壺腹部及胰頭處腫瘤，腫瘤是否浸犯下腔靜脈、右腎、右腎靜脈，是否有淋巴結轉移。③自根部斷胃右動脈，作為肝門部的門戶血管，胃右動脈自根部切斷后可輕松進行肝門部的探查和淋巴結清掃。④肝門部骨骼化，清除肝門部淋巴結及脂肪結締組織。⑤斷胃十二指腸動脈，顯露胰腺上緣的門靜脈及腸系膜上靜脈探查腫瘤是否浸犯。⑥自胰腺上緣向下游離胰門間隙，胰腺頸部背面與門靜脈之間一般無血管支溝通，易于分離，甚至手指可沿門靜脈前方至胰腺下緣，探查胰腺頸部門脈是否受浸犯。至此，一般可以做出是否能做胰十二指腸切除的決定［5］。⑦切除膽囊。⑧斷肝總管。完成第一階段，但目前為止仍然有選擇決斷的機會，必要時只行膽腸吻合而不行胰十二指腸切除。下7步切除階段:①游離胃小彎側。②游離胃大彎側。③切斷胃遠端。④斷胰腺頸部。⑤游離胃結干。⑥游離鈎突部。⑦切斷十二指腸，至此完成標本切除。按上述方法完成消化道重建。

臨床實踐證明，我們將胰十二指腸切除分成8上、7下兩個階段進行標本切除后，繁瑣的胰十二指腸切除手術變得相對簡單，易記，目的明確，容易掌握，從而增加了手術信心。同時，從手術結果來看，手術時間、出血量及并發癥的發生與相關報道相比明顯減少，可能與化繁為簡后，信心增加，手術過程游刃有余有關。總之，我們認為8上、7下15步兩階段行胰十二指腸標本切除手術方式安全、高效、易掌握，值得推廣。

［1］ Wray CJ，Ahmad SA，Matthews JB，et al.Surgery forpancreatic cancer:recent controversies and current practice．Gastroenterology，2005，128(6):1626-1641．

［2］ 高根五.胰腺癌的外科治療現狀．肝膽胰外科雜志，2007，19(6):343-345．

［3］ 卜獻民，戴顯偉，徐進.胰頭十二指腸切除術的手術技巧．消化外科，2006，5(2):135-136．

［4］ Urbach DR，Bell CM，Austin PC.Diferences in operative mortality be-tween high and low volume hospitals in Ontario for 5 major surgical procedures:estimating the number of lives potentially saved through re-gionalization．CAMJ，2003，168(11):1409．

［5］ 黎介壽，吳孟超，黃志強.普通外科手術學．第2版．人民軍醫出版社，2010:909-923．

450008 鄭州大學附屬腫瘤醫院(河南省腫瘤醫院)普外科