頸內靜脈置管行血液透析的并發(fā)癥的護理

汪淇 曲正平

頸內靜脈置管行血液透析的并發(fā)癥的護理

汪淇 曲正平

頸內靜脈置管;血液透析;合并癥護理

頸內靜脈置管臨時或急診血液透析時的常用通路［1］，具有操作簡單、并發(fā)癥小、風險小、血流充足的特點［2］。但在使用的過程中，也存在著感染、栓塞、血流不足、導管脫落、滲血［1，2］以及反復穿刺容易引起的假性動脈瘤的危險，對于頸內靜脈置管我們應做好護理工作。本文總結自2007年11月至2011年5月36例經(jīng)頸內靜脈置管行血液透析的患者，出現(xiàn)的合并癥的護理總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男21例，女15例，年齡(21±56.8)歲，平均53歲，其中原發(fā)性腎小球腎炎18例，糖尿病腎病11例，急性腎衰5例、腎病綜合征2例，均選用頸內靜脈置管行血液透析治療。

1.2 方法 均選用Arrow international Inc 16 cm雙腔導管。在置管之前，讓患者了解置管的適應證，手術的步驟，置管的安全性等，與患者簽訂手術知情同意書。告知患者在手術過程中保持鎮(zhèn)靜，積極配和治療，確保手術的順利進行。在彩超引導下，無菌技術操作下，由護士協(xié)助進行。術后給予無菌敷料包扎，局部穿刺口鹽袋按壓1 h，無滲血后可以給予血液透析。每日給予患者換藥及肝素鈉封管。

2 結果

36例患者中，局部感染4例，占17.3%;導管栓塞6例，占25.4%;5例血流量不足13.2%;2例滲血，占0.55%;1例睡眠時將置管拔出，占2.7%;1例假性動脈瘤，占2.7%。

3 討論

由于頸內靜脈頸內靜脈置管具有易于保護，不易感染，使用時間相對較長、容易壓迫止血、血栓形成及血管狹窄發(fā)生的機會少的優(yōu)點，已成為臨時血管通路的主要置管方法，我科室99%采用頸內靜脈置管，但在使用的過程中，仍存在著感染、栓塞、滲血、血流量不足、假性動脈瘤的形成等，因此，正確合理護理導管，對導管的使用壽命有著積極的意義，減少導管置管后的相關并發(fā)癥，具有重要意義，因此，對導管常見并發(fā)癥的護理方法總結如下。

3.1 感染的護理 在使用導管中要注意無菌技術操作，指導患者注意局部皮膚衛(wèi)生，敷料弄濕及時消毒、更換，在更換敷料時要注意無菌技術原則，在換藥過程中注意置管口有無紅、腫、熱、痛、滲液等臨床表現(xiàn)［3］，如有感染及時做細菌培養(yǎng)。對于嚴重感染者，拔除導管［4］。對于置管的患者，無明顯感染表現(xiàn)，而在透析過程中30 min～1 h出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱癥狀的患者，可以初步判斷為導管內感染［3］，除了日常護理遵循無菌技術操作外，可以采用導管內注入抗菌藥物治療，采用頭孢哌酮鈉舒巴坦那4.0 g加入0.9%氯化鈉4 ml內，在無菌技術操作的基礎上，回抽血液確定無血栓及注入鹽水后，注入配制好的抗菌藥物，每個管2 ml，1 h后在無菌技術操作的原則上，再次注入鹽水，肝素封管。藥物封管日2次。4例感染的患者分別是由于置管時間及局部皮膚清潔情況、原發(fā)糖尿病，及1例管內感染從外院感染轉入我院，給予加強換藥，局部應用慶大霉素外敷、管內應用抗菌藥物，3例愈合，1例因嚴重的皮膚情況，行拔管治療，局部皮膚愈合。

3 結語

頸內靜脈置管以其方便、快捷的特點，作為一種血液透析患者建立臨時血液通路的方法已廣泛應用于臨床［5］，但其可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥也應引起醫(yī)務工作者的高度重視，作為一名腎病內科及血液透析護士要不斷的學習各種新技術、新療法，在工作中細心、耐心觀察患者病情變化及時給予處理，在工作中總結經(jīng)驗，不斷充實自我、完善自我的理論及實踐技能，才能更好地做好臨床護理工作。

［1］ 王質剛.中心靜脈留置導管在血液凈化中的應用.腎臟病與透析腎移植雜志，2002，11(4):351．

［2］ 孫特.頸內靜脈置管建立血液透析血管通路的應用.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2005，21(20):2779．

［3］ 肖觀清.中心靜脈導管感染的治療及預防.中國血液凈化，2002，1(6):34-35．

［4］ 張琳西.中央靜脈插管感染的發(fā)病機理及預防.國外醫(yī)學·護理學分冊，1997，16(1):25．

［5］ 黃燕林.血液透析血管通路的護理進展.廣西醫(yī)學，2002，24(9):1402．

130021長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院

3.2 導管栓塞的護理 一般情況下，插管后早期出現(xiàn)血流量不足通常是由于導管尖端位置或血管壁與導管側孔相貼造成的，而后期多是由于血栓引起，是導管廢棄的原因之一［2］。當導管形成一側血栓即一側堵塞時，可采用一側導管，一側靜脈進行血液透析。導管內的血栓多是由于導管內注入肝素不足，肝素流失或是血液返流入導管腔內所致，如果一側的導管回抽血液時不通暢，可以給予用空針用力抽吸管腔內殘留的肝素鹽水后，不給予注入藥物及鹽水，蓋肝素帽。而按照原來的比例來封另一側導管，而第二天在做置管護理時，先回抽不通暢一側的導管，然后再抽吸通暢的一側。封管時注意事項:回抽肝素血液時，將抽吸的肝素及血液棄去。每次置管護理時注入的鹽水量要充足，注入管內各在10 ml以上;封管肝素的配制:18 ml鹽水+2 ml肝素，靜脈端1.4 ml，動脈端1.3 ml。指導患者非透析期間注意不要干重體力勞動，保持大便通暢，睡覺時采用平臥位或是非置管側臥位，盡量不要彎腰，防止血液倒流堵塞管道，如發(fā)現(xiàn)倒流時，應重新給予封管。6例導管栓塞，均將血栓順利抽出，無影響患者的透析現(xiàn)象。

3.3 血流不足的護理 如果在透析的初期血流通暢，而在透析過程中，突然出現(xiàn)血流量不足，在排除無血栓后，了解導管是否扭曲，調整導管位置，排除貼管壁現(xiàn)象，應該在不停泵的基礎上，調整置管的位置及方向，動作宜慢，宜輕柔，防止導管在體內扭轉。如果血流量正常，可以繼續(xù)進行血液透析。叮囑患者在透析中避免頭頸部移動、咳嗽、吞咽等有可能牽拉導管的動作，以保證血流充足。5例血流不足，均得到正確處理，沒有縮短透析時間。

3.4 局部滲血的護理 操作時動作宜輕柔、避免牽拉導管、穿刺口有血痂避免強行撥下，正確使用封管肝素量。出現(xiàn)滲血后，局部適當加壓，減少頭頸部活動，必要時局部給予冷敷，積極治療原發(fā)?。?］，同時注意觀察生命體征，及時發(fā)現(xiàn)有無壓迫氣管現(xiàn)象。2例滲血患者沒有嚴重的出血發(fā)生。

3.5 導管脫落的護理 導管使用過程中，禁止牽拉導管，如發(fā)現(xiàn)縫合線開或脫落，給予立即再次縫合固定。采用雙線或四線縫合，可減少固定線的斷裂的機會，同時告知患者在日常生活中注意不要牽拉導管。護士在日常換藥及透析時如發(fā)現(xiàn)異常，應立即告知醫(yī)生。同時，由于置管的不舒適性，要告知患者及家屬，防止患者在睡眠中將導管拔除。如發(fā)現(xiàn)導管脫出，首先判斷插管是否還在血管內，如果插管前端仍在血管內，插管脫出不多，插管口處又無局部感染的情況，可于嚴格消毒后重新固定［5］，如果插管前端已完全脫出血管外，應壓迫穿刺點，防止出血及局部血腫的形成。1例夜間脫出患者，無大出血發(fā)生。

3.6 假性動脈瘤的護理 教會患者對于自我身體的變化，發(fā)現(xiàn)局部腫脹時及時和護士聯(lián)系以便于及時發(fā)現(xiàn)病情變化，及時給予處理。同時，加強病情觀察，無論是透析護士還是病區(qū)護士，均應掌握頸內靜脈置管的解剖特點及日常護理及病情觀察，特別是對于患者的頸部密切觀察，以及早發(fā)現(xiàn)各種不良，及早給予處置。1例假性靜脈瘤患者，因為發(fā)現(xiàn)較早，及時采用彩超下定位，捆綁式按壓，瘤體閉合。