單節段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折的臨床觀察

施林軍，曹 揚，趙 巍，林 平，倪東亮

(金華市中心醫院，浙江 金華 321000)

·基礎與臨床研究·

單節段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折的臨床觀察

施林軍，曹 揚，趙 巍，林 平，倪東亮

(金華市中心醫院，浙江 金華 321000)

目的： 探討經傷椎置釘單節段椎弓根螺釘固定結合后外側植骨治療胸腰椎骨折的臨床療效。方法2009年1月至2010年12月，對l4例胸腰椎骨折采用后路經傷椎置釘單節段椎弓根螺釘固定結合后外側植骨融合治療，比較手術前后傷椎椎體前緣高度及Gardner角變化，并觀察椎體復位丟失及內固定物情況。結果平均手術時間83min(52～125min)，出血量120mL(50～350mL)，無醫源性神經損傷；術后所有病例均獲得隨訪，平均隨訪16.8個月(12～24個月)，術后傷椎椎體前緣高度及Gardner角較術前均明顯改善，未見內固定松動、斷裂、脫出，所有病例均獲得骨性融合。結論單節段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折手術創傷小，臨床療效令人滿意，但需嚴格掌握手術適應證及手術技巧。

椎弓根螺釘內固定；單節段固定；胸腰椎骨折；脊柱創傷

Abstract：[Objective] To evaluate the clinical outcome of thoracolumbar spine fracture treatmented with posterior monosegmental transpedicular fixation at the injured vertevrae. [Method] From January 2009 to December 2010, 14 cases of thoracolumbar spine fracture were treated by the surgical procedure of posterior monosegmental injured vertebral pedicle internal fixation and injured vertebra bone grafting fusion. The status of internal fixation material was followed up and the vertebral height and kyphosis angle were compared before and after the surgery. [Result] The mean operation time, average bleeding volume during operation, was 83 min (52～125min), 120ml (50～350m1), respectively. There was no iatrogenic nerve injure in all cases. All patients obtained the follow up and the average time was 16.8 months (12～24 moths). No internal fixation material breaking, loose and dislocation were found after operation. Bony union was observed in all cases. Postoperation vertebral height and segmental kyphosis angle different chips were statistically significant. [Conclusion] The posterior monosegmental injured vertebral internal fixation is one of effective method for treating thoracolumbar spine fracture. Strict indication and surgical skill is the key to this procedure.

Keywords：thoracolumbar spine fracture；vertebral pedicle screw internal fixation；monosegmental fixation；Spinal trauma

后路短節段椎弓根螺釘固定是目前國內外治療胸腰椎骨折的最常見術式之一[1]，但跨節段固定所帶來的椎體高度丟失、內固定斷裂及臨近節段退變加重等并發癥已越來越受到人們的重視[2]。因此，如何既能減少固定節段又能避免內固定失效成為近年熱點研究之一。我科自2009年1月至2010年12月采用單節段經傷椎椎弓根螺釘固定結合后外側植骨融合治療胸腰椎骨折14例，報告如下。

1 材料和方法

1.1 一般資料

本組14例，男10例，女4例。年齡19～56歲，平均41歲。傷后至手術時間2～10天，平均5天。椎體前緣高度丟失25%～45%，平均34%。Gardner角[3](傷椎下終板和頭側鄰椎上終板平行線所成夾角)8～33°，平均18.8°。McCormack椎體載荷評分法[4]評分3～5分，平均3.9分。骨折部位：T111例，T124例，L16例，L23例。致傷原因：高處墜落傷7例，重物壓砸傷4例，車禍傷2例，滑倒傷1例。合并傷：四肢骨折4例，腦外傷2例，肋骨骨折1例，腹部傷1例。術前常規行胸腰椎正側位X片、CT、MRI及骨密度檢查。

病例入選標準：(1)胸腰段單節段椎體骨折；(2)椎體前緣高度丟失20%～50%；(3)神經功能完好，無需術中減壓；(4)傷后2周內；(5)兩側椎弓根及一側終板完好；(6)無明顯骨質疏松。

1.2 手術方法

全麻，俯臥位。傷椎對準腰橋，墊高胸部與雙髂前上棘，懸空腹部，使傷椎處于過伸位。用緩力于傷椎背部垂直施壓，行手法復位。C臂機透視，進一步了解傷椎形態及進釘方向。正中線切口，逐層切開皮膚、皮下、筋膜及骶脊肌筋膜，沿棘突兩側剝離骶脊肌至關節突外緣，充分顯露傷椎以及上或下鄰椎椎板及小關節突。根據終板損傷部位置釘：如為上終板損傷，進釘方向與下終板成角；如為下終板損傷，進釘方向與上終板成角。鄰椎按正常方向置釘。C臂正側位透視了解螺釘位置及長度。根據傷椎處生理弧度，棒預彎的弧度稍大于其生理弧度，裝棒后于螺釘尾部擰入加壓桿，做椎間撐開，同時壓縮加壓桿，使脊柱前方張口，緊固螺栓。C型臂確定傷椎高度恢復，安裝橫連。采用自體骨(經椎板、小關節突劈下的骨塊)或與人工骨進行傷椎與鄰椎椎板表面、小關節突間及橫突間混合植骨。沖洗，關閉切口，留置引流管。

1.3 術后處理

術后平臥，術后予抗炎24～48h、激素、甘露醇脫水消腫及保護胃粘膜等治療，引流管24～48h內拔除，12天拆除縫線。術后第1天開始主動踝關節背伸及下肢直腿抬高鍛煉，4～6周后在支具保護下下床活動并開始序貫性腰背肌鍛煉。

1.4 療效評估

分別于術后5天內首次行胸腰椎X片及CT檢查，3個月、6個月、1 2個月復查胸腰椎正側位X片， 6個月、12個月復查胸腰椎CT。術前、術后傷椎前緣高度及Gardner角的比較采用重復測量資料的方差分析，組間兩兩比較采用SNK法，檢驗水準α值取雙側0.01。隨訪過程中同時記錄內固定是否存在彎曲、 松動或斷裂現象。

2 結果

本組病例切口長度為5.0～8.2cm，平均6.4cm,手術時間52～125min，平均83min；出血50～350mL，平均120mL，術中術后無病例需要輸血。椎弓根螺釘均準確地經椎弓根置入椎體，無醫源性神經損傷及傷口感染。

術后14例患者均獲得隨訪，隨訪12～24個月，平均16.8個月。術后 3～6個月融合，未見釘棒彎曲、松動、斷裂；無明顯腰背痛病例，VAS評分：0分7例，1分3例，2分2例，3分1例，4分1例；術后椎體前緣高度及Garner角明顯恢復，隨訪期間椎體前緣高度及Gardner角維持滿意。見表1。

表1 手術前后椎體前緣高度和傷椎Gardner角的比較

3 討論

跨傷椎短節段椎弓根螺釘固定由于其操作相對簡單且效果確切成為治療胸腰椎壓縮性骨折的主要方式。但隨著應用的不斷增多，跨傷椎固定所帶來的一系列弊端逐漸顯現[5]: (1)丟失多個運動節段；(2)鄰近節段退變加重，長期腰背痛發生率高；(3)切口長、肌肉剝離范圍大，手術創傷大；(4)植骨量較大，有時需取自體髂骨，進一步增加了手術創傷及時間。為此，近年來有學者試圖通過減少固定融合的節段，以降低鄰椎退變、椎體不穩和內固定失敗的發生率，并取得了一定的療效[6]。

3.1 單節段固定的可行性及其優點

椎體皮質骨的應力主要集中于椎弓根的基底，生物力學研究表明，椎弓根提供不少于60%的拔出力強度及80%的軸向剛度，而椎體松質骨僅提供15%～20%的拔出強度[7]。魏富鑫等[6]研究表明，無論是單節段還是雙節段固定均能明顯提高失穩模型的穩定性，重建脊柱的正常序列及即刻穩定性。因此，只要正確把握適應證，置入螺釘的釘道周圍骨質結構完整，置入螺釘就能提供足夠的牽引強度；即使無法完全承受正常載荷，通過術后椎體內松質骨的較快修復，以及術后適時避免負重及佩戴腰部支具，也可確保其基本修復。

單節段椎弓根釘技術，就是在傷椎與相鄰正常椎體中植入弓根螺釘。至于固定節段，可根據傷椎終板損傷的位置來決定，如為上終板損傷，則選擇傷椎與上一椎體的固定；如為下終板損傷，則選擇傷椎與下一椎體的固定。結合本組病例，單節段椎弓根釘內固定具有以下優勢：(1)手術時間短，出血量少；(2)切口短,椎旁肌的剝離及破壞少，手術創傷??；(3)只需固定融合1個節段，最大限度減少了脊柱運動節段的丟失，進而減少相鄰節段的退變及脊柱不穩的發生率；(4)傷椎置釘，通過縱向撐開三柱固定，有效恢復椎體高度，椎管間接減壓；(5)連接鈦棒長度縮短，后柱力矩減少，從而降低了釘棒應力負荷，避免內固定失效。本組隨訪過程中未出現內固定松動、彎曲、斷裂及后凸畸形加重病例；(6)植骨量少，一般無需取自體髂骨，減少手術創傷，縮短手術時間，避免取骨區疼痛；(7)螺釘在傷椎內增加椎體內容積，減少傷椎復位后留存的空隙，避免“蛋殼樣”椎體形成[8]。

3.2 單節段固定適應證及其注意事項

盡管經傷椎置釘單節段固定較短節段固定優勢明顯，但需嚴格掌握手術適應證：(1)單椎體骨折或單節段骨折脫位；(2)傷椎椎體壓縮≤50%，椎體的一側終板保持完整；(3)雙側椎弓根保持完整，以確保椎弓根釘把持力；(4)傷椎后柱結構無明顯破壞，椎管內無占位或占位較輕，無需全椎板切除減壓；(5)椎體骨質良好，無明顯骨質疏松；(6)載荷評分≤4分。

國內外相關文獻及本組病例臨床結果均肯定了經傷椎置釘單節段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折的可行性和有效性，但需熟練掌握手術技巧及規范圍手術期處理：(1)術前常規行CT平掃及矢狀面、冠狀面二維重建以明確雙側椎弓根結構的完整，了解椎管內占位程度，計算椎體損傷面積及程度，并進行椎體載荷評分法評分；(2)單節段固定時相鄰椎體的螺釘間距小，器械復位程度有限，需充分利用過伸體位復位；(3)術中需充分利用C臂機透視定位，精確手術切口，減小切口長度，從而減少創傷，椎弓根螺釘需正側位兩個方向透視證實位置正確后，方可撐開復位；(4)椎弓根螺釘特別是傷椎的進釘方向和進釘深度必須嚴格把握，矢狀面上傷椎進釘應向健側終板傾斜約5～10°，釘尖應盡可能深入椎體前緣，同時應盡可能選擇直徑較粗的螺釘，以增加椎弓根螺釘在傷椎中的把持力；(5)連接鈦棒的預彎曲度應稍大于傷椎處生理弧度，確保復位時釘棒角的產生，使脊柱前方張開，脊柱載荷盡量靠近后中柱傳導；(6)盡量不進行椎管探查或減壓，如確需進行，應盡可能減少對小關節的破壞；(7)常規安裝橫連結，使釘棒形成一個整體框架，分散螺釘應力，提高抗扭力；(8)雖然單節段椎弓根螺釘內固定系統能夠提供早期的穩定，但長期的穩定決定于椎體本身生物力學穩定的建立，即骨性融合[9]。若無明顯禁忌，應常規植骨，同時強調植骨床的準備，保證植骨面積及植骨質量；(9)術后適當延長臥床時間，下床活動初期應佩戴胸腰椎支具，使脊柱適當后伸，減少脊柱前柱載荷的傳導，避免內固定器械失效和矯正角度的丟失。

[1] 王根林，楊惠林．胸腰椎骨折的外科治療進展[J]．中國骨與關節損傷雜志，2008，23(9)：478-479．

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Clinicalcomprehensionofthoracolumbarspinefracturetreatmentedwithposteriormonosegmentalvertebralpediclescrewfixationattheinjuredvetebrae

SHILinjun,CAOYang,ZHAOWei,LINPing,NIDongliang
(Jinhua Central Hospital, Zhejiang 321000，China)

R683. 2

B

1672-0024(2012)06-0051-03

施林軍(1983-),男,浙江金華人，碩士,醫師。研究方向:骨外科學