晚期卵巢癌新輔助化療與傳統(tǒng)化療近期臨床療效的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

常愛民 劉淑梅

河北北方學(xué)院附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北張家口 075000

卵巢癌是女性生殖器官常見的惡性腫瘤，發(fā)病率在婦科惡性腫瘤中居第三位。國外文獻(xiàn)報(bào)道卵巢癌的五年生存率為25%～30%[1]。由于卵巢癌缺乏有效的診斷方法，大多數(shù)患者確診時(shí)已是晚期，腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)輔以術(shù)后鉑類為主的聯(lián)合化療是目前公認(rèn)的晚期上皮性卵巢癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但是晚期卵巢癌廣泛種植和轉(zhuǎn)移，難以手術(shù)。新輔助化療（NCAT），即在腫瘤減滅術(shù)前先接受一定次數(shù)的化療，能有效減低腫瘤負(fù)荷，提供腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的成功率。為了評(píng)價(jià)晚期卵巢癌新輔助化療的療效，筆者統(tǒng)計(jì)了2005年1月～2011年12月在國內(nèi)外期刊上發(fā)表的具有可比性的6篇文獻(xiàn)，用系統(tǒng)評(píng)價(jià)的觀點(diǎn)比較NACT與ACT在手術(shù)最佳減免率，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，一年、三年生存率方面的差異。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及納入標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究對(duì)象 所有符合入選標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。

1.1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①必須是臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組分別采用新輔助化療和傳統(tǒng)化療，失訪率<20%；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)作同一項(xiàng)處理。排除文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)：①信息少，數(shù)據(jù)不全，無法利用的文獻(xiàn)；②實(shí)驗(yàn)方法不明確，成分復(fù)雜的治療手段研究；③分類不標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.2 檢索策略

通過計(jì)算機(jī)檢索 PubMed、CENTRAL、EMbase、VIP、CNKI、CBM 和WANFANG數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞為“new adjuvant chemotherapy、ovarian cancer、curative effect”。 中文檢索以“新輔助化療”、“晚期卵巢癌”、“療效”為檢索詞。

1.3 資料提取

由兩名評(píng)價(jià)員獨(dú)立篩查文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)，確保文獻(xiàn)提取數(shù)據(jù)一致。首先閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要，難以判斷的再通過下載并閱讀全文來篩查。篩查過程中嚴(yán)格按照納入標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，兩名評(píng)價(jià)員意見相佐時(shí)通過討論或咨詢專家解決，相關(guān)資料不全時(shí)通過與作者聯(lián)系予以補(bǔ)充，對(duì)無法獲取的資料不予處理。

1.4 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入研究的方法學(xué)質(zhì)量依據(jù)Cochrane手冊(cè)4.2.6對(duì)RCT的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估：①隨機(jī)方法是否正確和充分。②失訪及其處理：是否全程隨訪和報(bào)告失訪人數(shù)，有無采用意向性處理分析。③隱藏分組是否正確和充分。④采用盲法。基于以上標(biāo)準(zhǔn)將納入研究質(zhì)量分為3個(gè)等級(jí)：A（低度偏倚）：完全滿足以上質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生各種偏倚的可能性最小；B（中度偏倚）：有一項(xiàng)或一項(xiàng)以上指標(biāo)未描述；C（高度偏倚）：有一項(xiàng)或一項(xiàng)以上指標(biāo)不正確或未使用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.0版軟件對(duì)資料進(jìn)行定量綜合分析。首先通過χ2檢驗(yàn)確定研究間是否存在異質(zhì)性，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）者采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）者先分析產(chǎn)生異質(zhì)性的可能原因，嘗試亞組分析，當(dāng)亞組內(nèi)各研究間具有同質(zhì)性（P＞0.05）時(shí)，采用固定效應(yīng)模型合并分析；反之采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析并進(jìn)行敏感性分析，所有分析均計(jì)算95%可信區(qū)間（CL）。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)基本資料

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)236篇，其中中文148篇，英文88篇，經(jīng)閱讀文題和摘要后剔除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的210篇，然后查找全文閱讀和質(zhì)量評(píng)價(jià)后，進(jìn)一步剔除重復(fù)發(fā)表，質(zhì)量較差和不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入6篇合格文獻(xiàn)。這6項(xiàng)研究共包括472例患者，行NACT的患者205例，行ACT的患者267例。納入研究6文獻(xiàn)一般情況見表1。

表1 納入研究文獻(xiàn)的一般情況

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的6篇文獻(xiàn)均采用隨機(jī)分配方法，但多數(shù)沒有描述具體的分配方案。所有納入文獻(xiàn)，盲法均選擇為“未告知”，退出及失訪均為“有”。所有納入文獻(xiàn)均進(jìn)行了基線比較且大致平衡。6篇納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量均為中等。

2.3 手術(shù)最佳減免率的比較

6項(xiàng)研究比較了手術(shù)最佳減免率（圖1），各研究間同質(zhì)性較好（P=0.92，I2=0），故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=4.16，95%CI（2.72～6.34），P＜0.000 01]，合并統(tǒng)計(jì)量后NACT的手術(shù)最佳減免率高于ACT。

圖1 NACT組與ACT組手術(shù)最佳減免率的Meta分析

2.4 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

4項(xiàng)研究比較了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（圖2），各研究間同質(zhì)性較好（P=0.36，I2=6%），故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=0.67，95%CI（0.33～1.39），P=0.29]，合并統(tǒng)計(jì)量后NACT與ACT在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面無差異。

圖2 NACT組與ACT組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的Meta分析

2.5 一年生存率的比較

3項(xiàng)研究比較了一年生存率（圖3），各研究間同質(zhì)性較好（P=0.72，I2=0），故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=2.88，95%CI（1.65～5.04），P=0.002]，合并統(tǒng)計(jì)量后NACT比ACT有更高的一年生存率。

圖3 NACT組與ACT組術(shù)一年生存率的Meta分析

2.6 三年生存率的比較

3項(xiàng)研究比較了三年生存率（圖4），各研究間同質(zhì)性較好（P=0.08，I2=60%），故采用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=1.52，95%CI（0.89～2.58），P=0.13]，合并統(tǒng)計(jì)量后NACT與ACT在三年生存率方面無差異。

3 討論

晚期卵巢癌惡性程度高，預(yù)后差，手術(shù)輔助化療是目前最為常用的治療手段。新輔助化療尤其適用于無法手術(shù)的晚期卵巢癌患者，其主要通過減少腫瘤與周圍組織的粘連，縮小腫瘤體積從而降低其分期，相比傳統(tǒng)化療可以改善手術(shù)條件，提高手術(shù)效果。一般定義腫瘤減滅術(shù)后殘留腫瘤直徑<2 cm為手術(shù)最佳減滅，殘留直徑≥2 cm為減瘤術(shù)（非最佳減免），對(duì)于晚期卵巢癌而言，術(shù)后殘余瘤體大小是決定預(yù)后最為重要的因素之一[8]。晚期卵巢癌臨近組織嚴(yán)重浸潤，解剖關(guān)系不清，即使切除了大量病灶，當(dāng)殘留病灶仍超過2 cm時(shí)并不能改善其預(yù)后[9]。本系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示：NACT相比于ACT有更高的手術(shù)最佳減免率。同時(shí)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與ACT無差異。NACT術(shù)后1年生存率高于ACT，提示在生存率方面相比ACT有一定優(yōu)越性。但在3年生存率方面兩者無差異，可能因?yàn)镹ACT組病例普遍存在病期晚、體質(zhì)差、病變惡性程度高等不利因素。

綜上所述，新輔助化療相比于傳統(tǒng)化療有更高的手術(shù)最佳減免率和1年生存率，在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和3年生存率上無明顯差異。筆者認(rèn)為，新輔助化療是治療晚期卵巢癌的一種安全、有效的策略和方法，使晚期卵巢癌患者最大限度使實(shí)施腫瘤減滅術(shù)成為可能，并且有延長患者生存時(shí)間的趨勢(shì)。

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