老年2型糖尿病患者合并甲狀腺疾病的436例回顧性分析

蘇詠明 黃 萍 傅明捷 王 艷

廣州市第一人民醫院老年內分泌科，廣東廣州 510180

隨著生活水平的提高，我國2型糖尿病（T2DM）患者數呈現明顯上升趨勢，而隨著技術進步、檢測手段的提高，甲狀腺疾病的診斷率也越來越高。糖尿病與甲狀腺疾病是內分泌代謝系統疾病中最常見的兩大類疾病，二者密切相關，尤其是1型糖尿病與自身免疫性甲狀腺疾病有著相同的免疫致病機制。糖尿病與甲狀腺疾病可以并存，并相互影響加重病情發展，而在臨床實踐中常見到糖尿病合并自身免疫甲狀腺疾病的患者，故近年來針對糖尿病合并甲狀腺疾病的關注日漸加深，但本地區大樣本的流行病學資料尚缺乏。本文通過回顧性分析2007年1月～2010年12月于我院就診的老年T2DM患者甲狀腺功能、甲狀腺自身免疫抗體和甲狀腺超聲的篩查，探討本地區老年T2DM患者甲狀腺疾病的流行現狀，為糖尿病患者的甲狀腺疾病防治提供流行病學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007年1月～2010年12月在我院就診的老年T2DM患者436例，作為老年T2DM組，診斷均符合1999年WHO制訂的糖尿病標準，其中，男163例，女273例，年齡60～84歲，平均（71.62±7.29）歲。選取同期在我院體檢的372例老年健康人群做為對照組，其中，男139例，女233例，年齡60～85歲，平均（72.35±6.53）歲。兩組性別、年齡等一般情況比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。排除標準：有嚴重急性并發癥、嚴重肝腎疾病、心臟疾病等處于正常甲狀腺病態綜合征的恢復期、腫瘤、中樞性甲亢、繼發性甲減、使用影響甲狀腺藥物的患者。

1.2方法

1.2.1甲狀腺激素測定 兩組均取空腹血清，采用直接化學發光法測定總三碘甲腺原氨酸 （TT3）、總四碘甲腺原氨酸（TT4）、游離 T3（FT3）、游離 T4（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）水平，試劑購自德國西門子公司。

1.2.2甲狀腺自身免疫抗體測定 老年T2DM組患者取空腹血清，通過電化學發光免疫法檢測抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）和甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb），觀察老年T2DM組患者以上兩種抗體陽性檢出率。TPOAb正常范圍為0～35 U/mL，TgAb 正常范圍為 0～115 U/mL，TPOAb、TgAb 超過正常范圍為陽性（+）。

1.2.3甲狀腺超聲檢查 采用美國GE公司VV7型超聲診斷儀（探頭為10 L）對436例老年T2DM患者進行甲狀腺超聲檢查，測量甲狀腺兩側葉的大小，記錄甲狀腺內部回聲、甲狀腺結節部位、大小、數目等情況。

1.2.4甲狀腺疾病的診斷和排除標準 甲狀腺功能亢進包括甲亢、亞甲亢；甲狀腺功能減退包括甲減、亞甲減。亞甲亢、亞甲減排除標準：引起TSH異常的非甲狀腺其他疾病（正常甲狀腺病態綜合征的恢復期），接受替代治療的甲減患者，用抗甲狀腺藥物治療的甲亢患者，亞急性甲狀腺炎，用過影響甲狀腺功能的藥物以及糖尿病合并妊娠。甲狀腺疾病的診斷標準見表1。

表1 甲狀腺疾病的診斷標準

1.3統計學方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行數據分析，計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1老年T2DM組和對照組各種甲狀腺疾病患病情況比較

老年T2DM組甲狀腺疾病的總患病率高于對照組（P<0.05），其中，甲減、亞甲減的患病率均高于對照組（P<0.05），而甲亢和亞甲亢的患病率與對照組相比較差異無統計學意義（P>0.05）。老年T2DM組以甲減、亞甲減的患病率為高，兩者之和占該組總甲狀腺疾病患病率的71.74%（99/138），而甲狀腺功能亢進癥（包括臨床甲亢和亞臨床甲亢）的患病率則占該組總甲狀腺疾病患病率的28.26%（39/138）。見表2、3。

2.2老年T2DM組不同性別的甲狀腺疾病患病情況比較

不同性別亞甲減、甲減、亞甲亢及甲亢的患病率差異無統計學意義（P>0.05）；但就總體而言，女性患甲狀腺疾病的風險顯著高于男性（P<0.05）。見表4。

表2 老年T2DM組和對照組甲狀腺疾病患病情況比較[n（%）]

表3 老年T2DM組和對照組各種甲狀腺疾病患病情況比較[n（%）]

表4 老年T2DM組不同性別甲狀腺疾病患病率比較[n（%）]

2.3老年T2DM組甲狀腺自身免疫抗體陽性情況

老年 T2DM 組中 TPOAb（+）186 例（42.66%），TgAb（+）158 例（36.23%），其中，男性患者 TPOAb（+）52 例，TgAb（+）45 例； 女性 TPOAb （+）134 例，TgAb （+）113 例。 女性患者TPOAb（+）和 TgAb（+）者均高于男性（P<0.01）。 見表 5。

表5 老年T2DM組不同性別的甲狀腺自身免疫抗體陽性率比較[n（%）]

2.4老年T2DM組的甲狀腺超聲檢查結果

老年T2DM組甲狀腺結節總發生率為74.08%（323/436），其中，單發結節占 48.92%（158/323），多發結節占51.08%（165/323）。以最大結節直徑計≤1 cm結節占53.56% （173/323），1～2 cm 結 節 占 34.67%（112/323），≥2 cm 結 節 占11.76%（38/323）。男女性別間結節檢出率情況，男性為77.91%（127/163），女性為 71.79%（196/273），兩者比較差異無統計學意義（χ2=1.990，P>0.05）。不同性別結節數目及大小情況比較見表6。

3討論

近期國外不少流行病學研究發現，糖尿病患者中甲狀腺功能異常的患病率達12.5%～51.6%，是非糖尿病者的2～3倍，其中，以亞臨床甲減最常見[1-2]。Radaideh等[3]報道，T2DM患者的甲狀腺功能異常的發生率為12.15%，顯著高于非糖尿病對照組人群（6.16%）。而國內張妮婭等[4]報道，糖尿病患者甲狀腺疾病的發病率為23.27%，其中，以亞甲減發病率最高為12.27%。本研究發現，糖尿病患者中甲狀腺疾病的患病率為31.65%，其中，甲狀腺功能減退（亞臨床甲減、甲減）者占總甲狀腺疾病患病率的71.73%，甲狀腺疾病中女性發病多于男性。與國內外的研究結果一致[4-5]。

表6 老年T2DM組不同性別間結節大小以及數目比較[n（%）]

本研究通過檢測甲狀腺功能發現，老年T2DM合并甲狀腺功能異常患者中，以亞臨床甲狀腺功能減退癥的發病率最為顯著（13.07%）。甲狀腺功能減退癥發病與自身免疫紊亂相關，其會通過影響碳水化合物代謝，從而影響患者血糖的控制[6]。但更重要之處，無論是臨床型甲減或是亞臨床型甲減，常伴隨有各種血脂代謝異常，包括升高的三酰甘油和低密度膽固醇濃度，使心血管疾病的風險進一步增加。因此，及時發現和處理糖尿病患者甲狀腺功能減退對控制患者的血糖和改善患者的預后有著重要的臨床意義。而亞臨床型甲減通常起病隱蔽，在老年患者中更多見，因此，在老年糖尿病人群中更應注意篩查。

自身免疫性甲狀腺疾病屬于器官特異性自身免疫性疾病，其特征是靶器官有慢性淋巴細胞浸潤，產生相應的自身抗體。而甲狀腺自身抗體升高是以后發生自身免疫性甲狀腺疾病的高危因素，與甲狀腺功能異常密切相關[7]。TPOAb和TgAb是自身免疫性甲狀腺疾病的標記物。越來越多流行病學資料顯示，在TPOAb和TgAb陽性患者尤其是妊娠女性中，發生甲減的幾率遠高于陰性的患者。本研究對老年T2DM患者甲狀腺自身抗體研究結果顯示，在老年T2DM患者中，TPOAb和TgAb檢出的陽性率均較高，女性患者兩項抗體陽性率顯著高于男性患者（P<0.01）。國內研究顯示，伴有甲狀腺疾病的1型糖尿病患者以女性為多[8]。因此，女性糖尿病患者更應重視該抗體的篩查和甲狀腺功能的檢測。目前認為，老年T2DM患者中甲狀腺自身免疫抗體高陽性率的發生可能與長期的糖代謝紊亂造成機體免疫系統紊亂有關。2型糖尿病患者合并甲狀腺功能異常，表現形式多種多樣，且糖尿病合并甲狀腺異常可反作用影響糖、脂肪、蛋白質代謝，進而促進糖尿病及其并發癥進展。在臨床工作中僅根據臨床表現診斷糖尿病患者的甲狀腺功能障礙是困難的，尤其老年糖尿病患者合并甲亢，臨床表現常常不典型，容易造成漏診，而且嚴重的糖尿病腎病由于水腫、疲乏、體重增加、面色蒼白等表現可被誤診為甲狀腺功能減退癥。此時，TPOAb和TgAb在預測自身免疫性甲狀腺疾病，尤其是甲減的發展中起很大作用。因此，在老年T2DM患者中應重視甲狀腺自身免疫抗體的篩查，這對于自身免疫甲狀腺疾病的早期診斷及干預治療具有重要意義。

甲狀腺結節在老年人群中的發病率較高，且隨年齡的增長而增加[9]。本研究顯示，老年T2DM患者甲狀腺結節的檢出率為74.08%，其中，單發結節與多發結節的發生率相當，與臧淑妃等[10]報道相似。張妮婭等[11]報道，江蘇地區老年糖尿病住院患者甲狀腺結節檢出率男女性別間差異無統計學意義。本研究也發現不同性別患者結節的檢出率差異不顯著 （P>0.05）。從結節大小來看 ，直徑≤1 cm的小結節發病率高 ，與Bartolotta等[12]的研究結果一致。

綜上所述，老年T2DM患者具有較高的甲狀腺疾病發病率，尤其是甲減的發生，兩者并存加重了糖、蛋白質、脂肪代謝紊亂，以及心血管疾病的風險。有流行病學調查發現，T2DM為甲狀腺癌、胰腺癌、肝癌等腫瘤的危險因素。因此，老年T2DM患者需重視甲狀腺形態學的篩查。對老年T2DM患者進行甲狀腺功能、甲狀腺自身免疫抗體和甲狀腺形態學的篩查以及定期隨訪具有重要的臨床意義。

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