經臍單孔腹腔鏡下高位結扎術治療精索靜脈曲張

王進恩 馬春清 祝存海

華中科技大學同濟醫學院附屬孝感市中心醫院泌尿外科，湖北孝感 432100

精索靜脈曲張是青壯年男性的常見病，發病率為10%～15%[1]。腹腔鏡技術已廣泛應用于需手術治療精索靜脈曲張的患者，但是傳統腹腔鏡手術需要做3個手術小切孔，腹壁會留下瘢痕，因此，手術方式需要進一步改善。我院對2009年4月～2011年4月收治的21例單側精索靜脈曲張患者進行了經臍單孔腹腔鏡下高位結扎術，取得了較好療效，現總結報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年4月～2011年4月我院收治的單側精索靜脈曲張患者21例，年齡18～30歲，其中，左側精索靜脈曲張17例，右側精索靜脈曲張4例；術前彩超檢查顯示曲張的精索靜脈直徑為 2.6～4.8 mm，平均（3.1±1.6）mm，所有患者屏氣實驗均為陽性、重度；術前均排除血栓、腫瘤等繼發性精索靜脈曲張，且行精液質量檢查；患者病程為0.5～2.0年，15例因陰囊墜脹不適就診，6例因不孕就診。

1.2 手術方法

患者全部采用全醉，取平臥位消毒鋪巾，沿臍下緣做弧形切口長約2 cm，穿刺針穿入腹腔后建立氣腹，于切口中間部位置入10 mm Trocar，腹腔鏡進入腹腔后觀察腹腔內部情況，同時保持氣腹壓力維持在1.32～1.42 kPa水平之間，然后將另外兩個5 mm Trocar從切口兩側外緣置入腹腔內，3個Trocar間保持有少許肌肉隔離，確認無腹腔內臟器及大血管副損傷后，腹腔內置入腹腔鏡器械，尋找到內環口，辨認精索內血管，可見多數精索內血管呈藍色，有粘連者需先游離部分乙狀結腸的粘連帶，于內環口2.5 cm處沿精索血管外側縱行剪開側腹膜長約2.0 cm，暴露出精索靜脈，用4個鈦夾結扎，完全游離出的單純精索靜脈，生物夾間血管不剪斷。檢查無出血及其他臟器副損傷后，放出腹腔內氣體，退出穿刺套管，用可吸收縫線縫合腹壁切口處肌肉，皮膚行美容縫合。

1.3 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

21例患者行經臍單孔腹腔鏡下高位結扎術均成功，無中轉開腹手術及嚴重并發癥發生，手術時間為20～40 min，平均（30±6）min，平均住院時間為3 d。術后1～2 d恢復腸道通氣后即進飲食，給予常規支持治療。隨訪6～10個月，所有患者癥狀均明顯緩解，手術切口瘢痕不明顯，彩色超聲檢查患側睪丸血供無減少，無睪丸萎縮。術后6個月復查精液質量，其中，精子密度、活動率、畸形率、a+b級精子百分比較術前明顯改善，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 手術前后精液質量比較（±s）

表1 手術前后精液質量比較（±s）

時間 精液量（mL）精子密度（×109/L） 活動率（%） 畸形率（%） a+b級精子百分比（%）術前術后P值3.49±1.32 3.59±1.10>0.05 35.10±6.87 47.95±14.78<0.05 29.42±5.12 47.21±8.64<0.05 44.63±9.12 32.49±4.22<0.05 26.43±4.62 42.35±8.02<0.05

3 討論

精索靜脈曲張癥狀嚴重者或由其導致的不育，臨床上多采用手術治療。傳統的手術方式一般以開放式手術為主，但近年來腹腔鏡手術已經開始用于治療精索靜脈曲張患者，且效果滿意，現已成為一種重要的手術方式[2-3]。目前國內外采用比較多的治療精索靜脈曲張的方法為腹腔鏡下腹膜后精索靜脈高位結扎術[4-5]。隨著腔鏡技術的成熟、發展以及人們不斷對美的追求，術后腹壁無瘢痕手術逐漸成為新的醫療追求熱點，在此基礎上單孔腹腔鏡也應運而生，此技術除了效果滿意外，其主要的客觀優勢是皮膚美觀上的改善[6]，且其可行性及安全性已經得到證實。國內張旭等[7]報道肯定了單孔腹腔鏡的可行性和安全性。Rattner等[8]報道單孔腹腔鏡技術有很好的應用前景，腹腔鏡下精索靜脈曲張高位結扎術，手術步驟簡單，技術難度不大，較適合開展經臍單孔腹腔鏡技術。

隨著經臍單孔三通道腹腔鏡外科技術的不斷發展及提高，顯示其比傳統腹腔鏡有更多的優勢。它不僅保持了傳統腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術的所有優點，還保持了腹壁的完整性和美觀，創傷更小，更加安全可靠、可行[9-10]。經過本組21例患者的臨床應用，筆者認為該術式的術中注意事項及治療優勢有以下幾點：①在置入Trocar的過程中，應注意3個Trocar之間的位置排列，使其呈“三角形”排列，中間隔以少量肌肉，避免漏氣，可在一定程度上降低腔內操作難度。②全手術過程僅需做1個20 mm經肚臍的單孔，傷口愈合后腹壁外觀上實現了術后“無瘢痕”，更加體現了微型微創。③經臍單孔三通道腹腔鏡手術，手術操作難度并不較傳統腹腔鏡手術大，本組21例患者手術時間短，無腹腔臟器及血管的副損傷且出血少，術后精子密度、活動率、畸形率及a+b級精子百分較術前均顯著提升（P<0.05），且腹壁手術瘢痕不明顯，效果滿意。

綜上所述，經臍單孔腹腔鏡下精索靜脈曲張術臨床效果滿意，創傷小，安全可靠，操作難度不大，是治療精索靜脈曲張較理想的手術方式，值得臨床推廣應用。

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