BISAP評分對急性胰腺炎患者病情嚴重度及預后評估價值的研究

郭小燕，萬 榮，徐 萍，黃 玲，徐雅萍，王興鵬

1.同濟大學附屬第十人民醫(yī)院消化科，上海 200072;2.上海交通大學附屬松江中心醫(yī)院消化內科

急性胰腺炎是消化系統(tǒng)常見疾病之一，臨床上包括急性輕型胰腺炎(mild acute pancreatitis，MAP)和急性重型胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)。患者中有10%～20%表現(xiàn)為重癥，可導致嚴重的全身炎癥反應，易合并多器官功能障礙，病情兇險，病死率高達10% ～30%［1］。治療的有效性依賴于是否能早期判斷疾病的嚴重性。早期發(fā)現(xiàn)疾病重癥趨勢能夠指導臨床醫(yī)生在一定的時間窗內采用更積極的干預方式，從而改善預后。SAP的臨床表現(xiàn)包括全身反應和局部病變兩方面，兩者在程度上可能并不一致，但相互之間有密切聯(lián)系。及時有效地對SAP的病情發(fā)展、演變進行判斷和評估，有助于治療方案的選擇并降低病死率。對SAP病情的評估分為全身評分(Ranson，APACHE評分系統(tǒng))、局部評分(Balthazar CT評分系統(tǒng))及多器官功能障礙評分等。目前臨床應用最為廣泛的是APACHEⅡ、Ranson及Balthazar CT評分系統(tǒng)，但均有諸如數(shù)據(jù)難以收集、評估過于粗糙、時間窗過大及對全身情況評估不足等缺陷，故一項新的評分，急性胰腺炎嚴重程度的床邊指數(shù)(BISAP)被提議為早期判斷患者住院死亡風險的準確方法。但目前在國內尚缺乏大規(guī)模研究來證實BISAP評分對急性胰腺炎嚴重程度及預后的評估價值，故開展本研究以進一步探討B(tài)ISAP評分對急性胰腺炎的相關價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2001年2月－2011年11月在上海市第一人民醫(yī)院、第十人民醫(yī)院及松江區(qū)人民醫(yī)院就診且曾行CT檢查及各項資料完整的急性胰腺炎患者707例，年齡 11～92歲，平均年齡(57.26±17.63)歲。男 333 例，平均年齡(57.26 ±17.63)歲，女374 例，平均年齡(61.39 ±16.48)歲。

1.2 資料收集及評分標準 記錄患者入院后的相關檢查指標，分別計算BISAP、Ranson和CTSI評分情況，其中局部并發(fā)癥定義為病程中曾出現(xiàn)胰腺壞死、假性囊腫或者胰腺膿腫;全身并發(fā)癥包括:心動過速、低血壓或休克、肺不張、胸腔積液、胰性腦病;器官衰竭包括休克(收縮壓＜90 mmHg)、肺功能不全(在正常通氣或機械輔助通氣時動脈氧分壓＜60 mmHg)及腎臟功能衰竭(在補液或血液透析情況下血清肌酐＞2 mg/dL)。所有CT結果均由CT室醫(yī)生讀片，依照CTSI標準進行評分。急性胰腺炎可分為SAP和MAP，其重型標準為:有臟器功能衰竭障礙或衰竭、代謝功能紊亂或出現(xiàn)胰性壞死、膿腫、假囊腫等局部并發(fā)癥，患者可出現(xiàn)腹膜炎體征、皮下瘀斑等［2］。

1.3 納入標準 符合急性胰腺炎診斷指標［2］;有24 h BISAP評分指標者;有48 h Ranson評分指標者;發(fā)病48 h內有腹部CT檢查資料者。

1.4 排除標準 入院未滿48 h者;上述評分資料不完整者。

1.5 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。受試者工作曲線(ROC曲線)分析比較三種評分對急性胰腺炎輕重分型、局部并發(fā)癥、全身并發(fā)癥、器官衰竭及死亡的預測價值，χ2檢驗判斷在不同臨界值的分組間及不同年齡分組間有無差別，U檢驗判斷在不同分組間AUC的比較有無差異，Spearman相關分析比較三種評分之間以及與住院天數(shù)之間的相關性，Logistic回歸分析評價三種評分以及年齡、局部并發(fā)癥、全身并發(fā)癥、器官衰竭等對胰腺炎患者死亡的預測價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究對象組成 707例急性胰腺炎患者中有MAP 613例，SAP 94例。發(fā)生局部并發(fā)癥者44例，全身并發(fā)癥者179例，器官衰竭者63例，其中既發(fā)生全身并發(fā)癥又發(fā)生局部并發(fā)癥者21例，發(fā)生局部并發(fā)癥及器官衰竭者14例，發(fā)生全身并發(fā)癥及器官衰竭者34例，有局部并發(fā)癥、全身并發(fā)癥及器官衰竭的共有10例。其中，膽源性472例(66.8%)，酒精性23例(3.3%)，高脂血癥型 60 例(8.5%)，胰腺癌 2 例(0.3%)，十二指腸乳頭旁憩室 2 例(0.3%)，原因不明120 例(17.0%)，其他原因 25 例(3.5%)，混合膽源性和高脂血癥性3例(0.4%)。所有急性胰腺炎患者中死亡12例，死亡率為1.7%。

2.2 三種評分對急性胰腺炎輕重型的預測價值 作三種評分對急性胰腺炎輕重型的ROC曲線(見圖1)，BISAP、Ranson及CTSI對急性胰腺炎輕重型分型預測的 AUC 分別為:0.77、0.78、0.72;分別取 2 分、3 分、3分為最佳截點值，其所對應的敏感性、特異性分別為:0.64，0.77;0.65，0.79;0.77，0.54。U 檢驗分析顯示三種評分對急性胰腺炎輕重性評估的AUC之間無統(tǒng)計學差異(P ＞0.05)。

2.3 研究三種評分對急性胰腺炎局部并發(fā)癥、全身并發(fā)癥、器官衰竭及死亡的預測價值 分別作三種評分與局部并發(fā)癥、全身并發(fā)癥、器官衰竭及死亡的ROC曲線(見圖2～5)，比較三種評分的AUC大小(見表1)。U檢驗結果顯示BISAP評分較其他兩種評分對全身并發(fā)癥的預測價值更高(P＜0.05);對局部并發(fā)癥的預測價值，CTSI評分價值明顯高于BISAP評分及Ranson評分(P＜0.05);對器官衰竭及死亡的預測價值BISAP評分及Ranson評分高于CTSI(P＜0.05)。比較三種評分的最佳截點值及敏感性特異性(見表2)，其中對局部并發(fā)癥的判斷中，CTSI最佳約登指數(shù)最大，而對全身并發(fā)癥、器官衰竭及死亡的判斷中，BISAP評分的最佳約登指數(shù)最大。

2.4 不同評分在高分組與低分組之間的比較 根據(jù)ROC曲線將BISAP評分以2為截點將評分分為高分組與低分組，Ranson評分以3為截點分為高分組與低分組，CTSI以3為截點分為高分組與低分組，作χ2檢驗判斷各評分兩組間評價局部并發(fā)癥、全身并發(fā)癥、器官衰竭、死亡有無差異(見表3)。三種評分評價局部并發(fā)癥、全身并發(fā)癥、器官衰竭在高分組與低分組之間差別均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01);但在對死亡的預測價值評估中，BISAP評分及Ranson評分在兩組間有統(tǒng)計學差異(P＜0.01)，CTSI評分在兩組之間未顯示出統(tǒng)計學差異。

圖1 三種評分對急性胰腺炎輕重分型的ROC曲線;圖2 三種評分與局部并發(fā)癥發(fā)生關系的ROC曲線;圖3 三種評分與全身并發(fā)癥發(fā)生關系的ROC曲線;圖4 三種評分與器官衰竭發(fā)生關系的ROC曲線;圖5 三種評分與死亡關系的ROC曲線Fig 1 ROC curves for three scores to predict severity of AP;Fig 2 ROC curves for the relationship between three scores and local complications;Fig 3 ROC for the relationship between three scores and systemic complications;Fig 4 ROC for the relationship between three scores and organ failure;Fig 5 ROC for the relationship between three scores and death

表1 三種評分在預測局部并發(fā)癥、全身并發(fā)癥、器官衰竭及死亡的AUC［OR(95%CI)］Tab 1 AUC for three scores to predict local complications，systemic complications，organ failure and death［OR(95%CI)］

2.5 BISAP、Ranson與 CTSI評分之間及與住院天數(shù)的相關性 Spearman等級相關分析顯示三種評分之間存在相關關系，其中BISAP評分與Ranson評分呈正相關，相關系數(shù)為0.61(P＜0.01);與 CTSI評分也有相關性，相關系數(shù)為0.33(P＜0.01)。Ranson評分與CTSI呈正相關，相關系數(shù)為0.35(P＜0.01)。三種評分均與住院天數(shù)呈正相關，相關系數(shù)分別為0.30、0.32及 0.26(P ＜0.01)。

2.6 分析評價三種評分對急性胰腺炎患者死亡有無獨立預測價值 本試驗研究對象中有12例死亡，以logistic回歸分析評價三種評分對急性胰腺炎患者死亡的獨立預測價值，BISAP評分、Ranson評分、CTSI評分、年齡、病因、局部并發(fā)癥、全身并發(fā)癥及器官衰竭均被納入logistic回歸方程。結果顯示BISAP評分(OR:3.48，95%CI:1.10 ～11.00)、Ranson 評分(OR:1.70，95%CI:1.07 ～2.71)及器官衰竭(OR:2.39，95%CI:1.30～4.41)對胰腺炎患者死亡具有獨立預測價值。

2.7 將所有患者以60歲為界分為低齡組及高齡組，分析三種評分對兩組患者的SAP的診斷價值有無差異 以上文中所述急性胰腺炎輕重分型最佳截點值區(qū)分輕重型，將BISAP評分≥2分、Ranson≥3分、CTSI≥3分歸為重癥。BISAP評分在高齡組患者中有較高的敏感性和特異性，Ranson評分在兩組間敏感性特異性差異不大，CTSI則在低齡組患者中有較高的敏感性和特異性(見表4)。

表2 三種評分預測局部并發(fā)癥、全身并發(fā)癥、器官衰竭及死亡的最佳截點及敏感性特異性Tab 2 The best cut-off point，sensitivity and specificity for three scores to predict local complications，systemic complications，organ failure and death

表3 三種評分在不同截點值對應的分組局部并發(fā)癥、全身并發(fā)癥、器官衰竭及死亡的例數(shù)Tab 3 The number of cases in different groups according to different cut-off point for three scores to predict local complications，systemic complications，organ failure and death

2.8 分析比較三種評分對三種常見病因胰腺炎輕重的評估價值 作三種評分對三種病因AP輕重分型的ROC曲線，U檢驗分析不同評分在不同病因AP的AUC比較，在對膽源性胰腺炎的判斷價值中三種評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，對酒精性胰腺炎的判斷價值中CTSI似有更大AUC，對高脂血癥性胰腺炎的判斷價值中三種評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(見表5)。

表4 三種評分在不同年齡組重癥診斷率比較Tab 4 Rate of diagnosis of SAP by three scores in different age groups

表5 三種評分對三種常見病因胰腺炎的AUC比較［OR(95%CI)］Tab 5 AUC for three scores to SAP in three normal pathogen of AP

3 討論

急性胰腺炎是一個由輕微不適的局部發(fā)炎到器官衰竭的急性炎癥過程［3］，在急性重癥胰腺炎患者中有10%～30%的死亡率，在臨床中仍沒有一個簡單的評估系統(tǒng)或者生物學標記可以有效地指導臨床診療。既往的多因素評估系統(tǒng)如Ranson、APACHEⅡ等均因時間窗過大或者過于復雜而在臨床應用中受限，2008年12月Wu等［4］提出一項新的臨床評分指標，即BISAP評分，包括年齡、意識障礙、BUN(尿素氮)、SIRS(系統(tǒng)炎癥反應綜合征)、胸膜滲出五項。采用CART(分類回歸樹)分析法對來源于2000－2001年期間212所醫(yī)院內的17992例急性胰腺炎數(shù)據(jù)進行分析處理，同時在2001－2005年期間177所醫(yī)院的18256例急性胰腺炎患者中進行驗證，其方法簡單、變量少、時間窗小，每個變量都可以在住院期間輕松獲得。在本研究中發(fā)現(xiàn)隨著BISAP評分分值的升高，重癥的發(fā)生、局部并發(fā)癥、全身并發(fā)癥、器官衰竭及死亡的發(fā)生均呈上升趨勢，這與既往研究結果相似［5］。BISAP評分在臨床研究中是一個可依賴的、有較高價值的評估系統(tǒng)。

在對AP輕重型的判斷上，BISAP評分與其他兩種評分評估價值相似。包括BISAP評分在內的三種評分與平均住院天數(shù)之間存在正相關關系，證明三種評分均有較高的預后評估價值。在對局部并發(fā)癥的預測價值評估中CT評分有較高的敏感性，一般認為，動態(tài)增強CT掃描是診斷急性胰腺炎的最佳影像學方法，它有很好的空間分辨率和密度分辨率，早期計算機斷層掃描CT(癥狀出現(xiàn)后4 d)可以有助于將急性胰腺炎從別的腹部癥狀及早期胰腺壞死區(qū)分開來［6］，在CT上胰腺壞死的證據(jù)是缺乏胰腺實質的強化［7］。CT評分對胰腺壞死等局部并發(fā)癥的敏感性高，但由于它只建立在局部并發(fā)癥基礎上，不能反映全身炎癥反應，所以它對器官衰竭及死亡的預測價值低于BISAP及Ranson評分，另外，一部分患者胰腺壞死可能出現(xiàn)在48 h之后，需反復動態(tài)增強CT檢查來了解疾病進展情況，這樣一方面增加了患者經濟負擔，另一方面，尤其對于急性輕型胰腺炎患者，也增加了不必要的輻射量。BISAP評分對在全身并發(fā)癥的評估價值略高于其他兩種評分，對器官衰竭的預測價值與Ranson評分相似，高于CTSI評分，在隨后的分析中，顯示出BISAP評分在全身并發(fā)癥及器官衰竭的評估中有較高的最佳約登指數(shù)。這與之前的研究結果類似［8］。

在本試驗研究中，在對死亡預測上，BISAP評分AUC為0.88，Ranson評分 AUC 為 0.88，CTSI評分AUC為0.54。CT評分在對AP死亡的預測價值中略遜于BISAP及Ranson評分。在隨后進行的以截點值區(qū)分的高分組與低分組之間，CTSI在對死亡的預測上組間分值差異無統(tǒng)計學意義，這與Balthazar等［9］的研究有出入，分析原因，與本研究死亡樣本量較小，同時死亡患者大多死于嚴重的全身臟器衰竭有關。隨即我們再用logistic回歸顯示BISAP評分(OR:3.48，95%CI:1.10 ～ 11.00)、Ranson 評分(OR:1.70，95%CI:1.07～2.71)及器官衰竭(OR:2.39，95%CI:1.30 ～4.41)對胰腺炎患者死亡具有獨立預測價值。

最后，本試驗研究將所有研究對象按年齡分為低齡組與高齡組，并研究各個評分對兩組患者急性胰腺炎輕重分型的評估價值有無差異。研究顯示，BISAP評分在高齡組患者輕重分型中有較高的敏感性和特異性，Ranson評分在兩組間敏感性特異性差別不大，CTSI則在低齡組患者中有較高的敏感性和特異性，既往無相關研究參考，BISAP評分在高齡組有較高的敏感性和特異性，可能與高齡患者更容易并發(fā)SAP以及BISAP五項指標中年齡為其中一項有關;而在Ranson評分中年齡一項因素影響較小;而CTSI在低齡組有較高的敏感性和特異性可能與諸如嚴重程度相關的胰腺壞死、膿腫、囊腫更容易在低齡組出現(xiàn)有關，隨后將三種評分對三種常見病因胰腺炎患者輕重分型的評估價值進行比較，在對膽源性胰腺炎的判斷價值中三種評分差異無統(tǒng)計學意義，對酒精性胰腺炎的判斷價值中CTSI似有更大AUC，對高脂血癥性胰腺炎的判斷價值中三種評分差異無統(tǒng)計學意義，Ranson評分提出于1974年，最初針對酒精性胰腺炎，在1979年對膽石癥作了修改，但缺乏大規(guī)模的臨床驗證，但在本研究中并未顯示出對酒精性胰腺炎的特殊診斷價值，可能與本試驗病因為酒精性胰腺炎的樣本量較少對實驗結果造成一定影響有關。

急性胰腺炎嚴重性評估從過去五十年來，有亞特蘭大指標、Ranson、Glasgrow評分、APACHEⅡ評分、CTSI評分，其他如JCC評分(日本急性胰腺炎評分系統(tǒng))、APACHE 0評分(APACHEⅡ+肥胖指標評分)、POP評分(胰腺炎的結局預測評分)，以及目前的BISAP評分，其中APACHEⅡ評分被認為是最為有效的評價急性胰腺炎嚴重程度的指標，BISAP評分在驗證隊列里被證實與APACHEⅡ評分有相似的評估價值，但其相對更為簡單，缺點是無法進行反復評分動態(tài)了解疾病發(fā)展情況［8］。同時，在近年也出現(xiàn)了一系列的生物學標記物來評估AP的嚴重情況，常見的有CRP(C反應蛋白)、LDH(乳酸脫氫酶)、HCT(紅胞壓積)、TNF(腫瘤壞死因子)、IL-1(白介素-1)、IL-6(白介素-6)、IL-10(白介素-10)、TAP(胰蛋白酶原激活肽)、胰蛋白酶原-2、PCT(降鈣素原)、SAA(血清淀粉酶樣蛋白A)、MCP-1(單核細胞趨化蛋白-1)、血清鈣、BUN等［11-17］。在本研究中，無法對其他評分及生物學標記物一一進行驗證，但BISAP是將急性胰腺炎早期進行分類的一個值得依賴的預后工具，并且它的各項指標都是臨床相關的，更容易獲取。它對急性胰腺炎輕重分型、對局部并發(fā)癥、全身并發(fā)癥和器官衰竭的發(fā)生及死亡均有較強預測價值，與平均住院天數(shù)呈正相關;對急性胰腺炎死亡有獨立預測價值，且時效性強，可以在急性胰腺炎發(fā)病早期發(fā)現(xiàn)重癥趨勢。然而，既往的研究中［8］，在評價持續(xù)的器官功能衰竭及預后上，BISAP評分指標有一定的局限性。最后，本研究是回顧性研究，樣本量較小，同時在納入和排除的研究對象上也可能對最終研究結果產生一定的影響。在未來的研究中可著眼于對急性胰腺炎病理機制的研究，同時兼顧已存在的危險因素(如年齡、體質量、基因因素)的影響，開展多中心及大規(guī)模前瞻性研究可能更有效地為我們的臨床和治療提供指導和幫助。

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