門診胃食管反流病患者的臨床特征分析

戴 結，周淑萍，戎建明，劉 暢，袁柏思，路又可，汪芳裕

南京大學醫學院臨床學院(南京軍區南京總醫院)消化內科，江蘇 南京 210002

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，Gerd)是一種因胃和(或)十二指腸內容物反流入食管引起燒心、反流、胸痛等癥狀和(或)組織損害的綜合征。此癥是消化內科門診常見疾病，患者經常反復就醫，耗費大量醫療資源，為了更好地認識門診本病患者的臨床資料及相關特征，現將近兩年來門診的926例Gerd患者的診治情況分析如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料 選取2010年1月－2012年1月就診于南京軍區南京總醫院消化內科門診的Gerd患者926例，年齡18～90歲，根據內鏡下所見有無存在食管黏膜破損，將患者分為反流性食管炎(RE)組和非糜爛性反流病(Nerd)組。

1.1.1 納入標準:病例組:① 因上消化道癥狀就診，或首診醫生認為癥狀來源于上消化道疾病而需做胃鏡檢查者;②胃鏡證實為反流性食管炎(RE)或Barrett食管者;③有典型燒心、反酸等癥狀，胃鏡檢查無食管炎存在，但PPI治療試驗陽性者。對照組:無反酸、燒心等典型癥狀，但有上腹疼痛不適、飽脹、惡心、噯氣等消化不良癥狀，胃鏡檢查為慢性淺表性胃炎者。

1.1.2 排除標準:① 就診前1年內有消化道手術史，有食管狹窄、食管胃底靜脈曲張、食管及胃腫瘤等器質性病變史者;② 近期有進行性吞咽困難、嘔血、黑便、體質量下降等癥狀者(或懷疑有惡性腫瘤者);③不能完成至少2周PPI療程或隨訪者。

1.2 研究方法 由受過規范培訓的消化內科研究生對門診確診為Gerd并自愿接受問卷調查者登記其臨床相關資料并定期電話隨訪。登記內容如下:

1.2.1 一般人口學資料:包括姓名、性別、年齡、身高、體質量、腹圍、文化程度、職業、聯系電話等。

1.2.2 主訴癥狀與Gerd Q量表評分:包括燒心、反酸、噯氣、胸痛、咽部異物感等16項與反流相關的癥狀。Gerd Q癥狀量表包括陽性癥狀(燒心、反流)、陰性癥狀(上腹痛、惡心)及陽性影響(睡眠障礙、額外用藥)的發作頻率，共6項，每項分別記分0～3分，總分最高可達18分(見表1)。

1.2.3 胃鏡及H.pylori感染檢查:根據內鏡檢查結果將患者分為RE患者與Nerd患者，并行快速尿素酶試驗，明確有無合并H.pylori感染。

1.2.4 Gerd用藥及療效隨訪:對胃鏡確診RE患者及胃鏡檢查陰性但有明顯燒心、反流癥狀患者行PPI(如埃索美拉唑腸溶片，20 mg，2次/d)+促動力藥(如莫沙必利片，5 mg，3次/d)+黏膜保護劑(如鋁碳酸鎂片，1 g，3次/d)聯合治療，規范化治療6周后，電話隨訪療效，觀察癥狀改善情況，療效評價方法采用公式E=(S0－S1)/S0。E:改善率;S0:治療前Gerd Q量表評分;S1:治療后評分。療效評價如下:E≥80%，為治療顯效;50%≤E≤80%，為治療有效;E＜50%，則提示治療無效。總的治療有效人數為顯效人數 +有效人數。

表1 Gerd Q量表評分(分)Tab 1 Gerd Q score

1.3 統計學處理 應用SPSS 18.0統計軟件分析，結果數據以百分率(%)、等表示。計量資料采用兩樣本t檢驗，組間資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。敏感度:在胃鏡檢查陽性和(或)PPI治療試驗有效的患者中，計算Gerd Q量表診斷陽性的比例。特異性:在胃鏡檢查陰性和(或)PPI治療試驗無效的患者中，計算量表診斷陰性的比例。Gerd Q量表診斷陽性的標準:根據病例組及對照組Gerd Q量表積分繪制受試者工作特征曲線(ROC)，尋找量表的最佳診斷臨界值。

2 結果

2.1 一般人口學特征 納入行胃鏡檢查的Gerd患者664例(6例Barrett食管除外)，男361例，女303例，男女比例為1.19∶1，平均年齡(49.5 ±13.2)歲。RE患者226例，Nerd患者438例。大專以上學歷220例(33.1%)。非體力勞動者254例(38.3%)。360例患者(Nerd患者246例，RE患者114例)接受身高、體質量及腹圍的測量，平均 BMI為(24.6 ±3.5)kg/m2，平均腹圍為(87.6 ±10.7)cm(見表2)。

表2 RE組和Nerd組一般人口學特征比較Tab 2 Comparison of general demographic characteristics between RE group and Nerd group

2.2 主訴癥狀與Gerd Q量表調查

2.2.1 臨床癥狀:反流相關的16項癥狀中發生比例較高的依次為反酸、燒心、上腹部不適、胸骨后不適、咽部異物感、胸痛(見表3)。

表3 Gerd患者臨床主訴癥狀資料(n=926)Tab 3 Data of main symptoms in patients with Gerd(n=926)

2.2.2 Gerd Q量表積分比較:在670例行胃鏡檢查的患者中，有480例參與了Gerd量表評分。結果顯示，Gerd病例組積分顯著高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，而Nerd組與RE組兩者量表積分比較，差異無統計學意義(P＞0.05，見表4)。

表4 不同組Gerd Q量表總分的比較(分，)Tab 4 Comparison of Gerd Q score in different groups(score，)

表4 不同組Gerd Q量表總分的比較(分，)Tab 4 Comparison of Gerd Q score in different groups(score，)

臨床分組 例數 分值范圍 量表評分RE組162 4 ～18 10.68 ±2.91 Nerd組 318 5 ～15 9.48 ±2.12病例組 480 4～18 10.46±2.35對照組132 0 ～8 4.32 ±1.95

2.2.3 ROC曲線及Gerd Q量表對Gerd的診斷價值:隨著量表癥狀積分增加，其診斷敏感度逐漸下降，而特異性逐漸增加，取診斷臨界值為9分時，其診斷敏感度達到80.74%，特異性達到62.00%，對Gerd診斷的陽性符合率為88.78%，陰性符合率為48.26%，此時約登指數達到最高(0.43)，表明此時量表診斷價值最大(見表5，圖1)。

2.3 胃鏡及H.pylori檢查 670例患者行胃鏡檢查，結果發現RE 226例、Nerd 438例、Barrett食管6例。Gerd患者RE內鏡檢出率為33.73%(226/670)。行胃鏡檢查的全部患者中H.pylori陽性率為65.22%，而RE患者中H.pylori陽性率為58.85%，兩者之間差異有統計學意義(P＜0.05)。RE患者中，男性H.pylori感染率為58.17%，女性為60.27%，兩者差異無統計學意義(P ＞0.05，見表6)。

表5 Gerd Q量表不同分值作診斷界值時的敏感度與特異性(%)Tab 5 Sensitivity and specificity of different scores as the Gerd Q diagnostic threshold(%)

圖1 Gerd Q量表診斷Gerd界值的ROC曲線Fig 1 ROC curve of Gerd Q threshold score for Gerd

表6 Gerd患者H.pylori感染情況［例數(%)］Tab 6 H.pylori infection in patients with Gerd［n(%)］

2.4 Gerd患者藥物治療情況 依癥狀改善情況評價3藥聯合的療效，RE組與Nerd組兩者之間差異有統計學意義(P ＜0.05，見表7)。

表7 RE組與Nerd組癥狀改善情況比較Tab 7 Comparison of improving symptoms between RE group and Nerd group

3 討論

Gerd是由各種因素造成的消化道動力障礙性疾病。西方國家此病十分常見，患病率約為7.0% ～14.0%［1］。Fujiwara 等［2］總結了日本自 1996 ～ 2006年間關于Gerd癥狀發病率的文獻，發現患病率約為6.6% ～37.6%。京滬兩地流行病學調查顯示，其癥狀發生率為8.97%，發病率為5.77%［3］。國外報道認為Gerd與性別無顯著相關性［4］，本調查結果與上述報道相符，發病年齡多為40～60歲。Axon［5］認為，隨著社會經濟的發展，個體的身高、體質量也均得到發展，而胃酸的分泌與人的身高、體質量呈正相關，這就促進了RE的發生。本調查研究觀察RE病例中體質指數超重的男性患者為55.15%，女性患者為61.29%，也符合上述觀點。患者中大專以上學歷者及從事非體力勞動者占有相當大的比例，這部分患者因長期高負荷工作壓力而處于精神緊張狀態中，使胃酸分泌增多，加重胃食管反流。另外，本研究發現17%的患者既往有膽囊切除術病史，這類患者內鏡下多見胃內膽汁反流，甚至合并十二指腸胃食管反流(DGER)，說明膽囊切除術后不能貯存膽汁是膽汁反流的重要原因。

Gerd臨床癥狀復雜多樣，包括食管和食管外反流刺激癥狀，本次研究發現南京及周邊地區患者以反酸、燒心、上腹部不適、胸骨后不適、咽部異物感及胸痛等6大癥狀為主。基于循證醫學的2006年蒙特利爾全球共識意見［6］突出強調了自身不適癥狀在Gerd疾病診斷中的作用。近年來以癥狀為基礎的量表對Gerd的診斷和療效評估日益受到重視。Gerd Q量表簡便易行，有效可靠，能對患者癥狀和生活質量的變化以及預后作出評估。Jones等［7］應用Gerd Q量表調查研究了308例歐美患者，ROC曲線分析顯示，取積分8分為診斷臨界值時，敏感度和特異性分別達到65%和71%，對Gerd診斷準確度達到消化專科醫師水平。我們根據燒心、反流、上腹痛、惡心、睡眠障礙和額外用藥等6項的發生頻率計算癥狀積分，結果顯示，絕大多數患者積分為8～11分(311例，64.79%)。取9分為診斷臨界值時，約登指數最高(0.43)，敏感度、特異性更大，表明此時量表試驗的診斷價值最高。這種與國外的診斷界值的差異，可能與東西方人種對癥狀的敏感及耐受程度不同有關。國內Gerd Q研究［8］結果顯示，Gerd Q量表積分臨界值取10分時，敏感度和特異度最佳，分別為66.90%、43.90%，約登指數達最大為0.1080。我們與國內的研究差異，可能原因為:國內研究采用患者自填問卷方式且納入對象病例組與對照組女性患者構成比失衡，50歲以上女性比例占50%以上，可能存在患者夸大自身癥狀影響或女性患者更易伴隨焦慮、緊張等精神心理因素而使量表積分增高。我們的調查由受過規范培訓的消化內科研究生填寫問卷的方式，進行相對比較專業的評判，減少患者因對燒心、反酸等癥狀的理解不同或受當地方言的影響而造成的誤判。同時，我們的調查中Gerd病例組與對照組男女構成比例無顯著性差異。

本次調查RE內鏡檢出率33.73%，檢出率如此之低，說明RE不能代表Gerd的主要臨床表現，而是代表食管損傷最常見的后果，所以蒙特利爾共識將RE納入Gerd的食管并發癥，并且按照洛杉磯分級，我院門診RE患者大部分處于A～B級，C級以上者少見。有研究［9］認為，H.pylori感染與RE及其惡性并發癥之間存在負相關，H.pylori通過尿素酶分解尿素產生NH3，起到中和胃酸、保護胃黏膜的作用。另外，H.pylori感染后促胃液素增加，使下食管括約肌壓力增高，減少胃食管反流，從而降低RE的發生。本研究中，RE患者H.pylori陽性率較同期行胃鏡檢查的全部患者顯著減低，與報道相符，H.pylori感染可能對食管有一定的保護作用。H.pylori的根除不會增加Gerd的癥狀或內鏡學的反流表現，但在需要長期PPI治療患者，根除H.pylori可以減少萎縮性胃炎發生的可能性。鑒于RE內鏡檢出率不高，而Nerd不但缺少內鏡檢查的客觀表現，24 h食管pH監測的異常發生率也比RE低［10］，且需要專門技術的操作者又是侵入性檢查，故不易在門診大規模實行。門診Gerd診斷主要依靠典型癥狀及PPI經驗性治療，根據典型癥狀進行經驗性抑酸治療最為重要。

本調查研究對226例RE患者行3藥聯合治療6周后隨訪，總有效率為90.27%;438例Nerd患者中，總有效率為75.57%。兩者之間差異有統計學意義，提示RE患者對藥物治療更敏感。需要指出的是，接受本調查的Gerd患者部分既往曾接受藥物治療，但反流、燒心、胸痛等癥狀難以得到有效控制，因此并不能完全代表Gerd患者群體。雖然如此，本研究結果仍從某些側面反映了門診Gerd患者的臨床特征。Gerd雖不會影響生命，但因其病情具有反復性，常常會影響患者的生活質量、工作效率及健康狀況等［11］。門診醫師應對本病充分引起重視，盡量避免誤診誤治，同時選擇正確合理的診療方案，最大程度地解決患者胃食管反流的痛苦。

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