代謝綜合征對非瓣膜性心房顫動患者左房直徑的影響

李美佳，袁如玉，劉彤，吳英樂，繆 帥，許 綱，李廣平

（天津醫科大學第二醫院心臟科，天津300211）

心房顫動(atrial fibrillation，AF)是臨床上最常見的持續性心律失常，是引起腦卒中、心力衰竭及死亡的重要原因，其人群發病率隨年齡的增長而增加，發病機制十分復雜，至今尚未完全清楚。左房擴大與AF發生有關[1]。心房電重構、收縮重構、結構重構是AF發生和維持的病理學基礎[2]。研究表明，代謝綜合征(MS)是心血管疾病的多種代謝危險因素在個體內集結的狀態，包括肥胖、高血壓以及糖脂代謝紊亂。近年來研究表明，MS可通過擴大心房而導致陣發性AF的發生[3]。新近發表的Niigata研究進一步揭示了MS與AF發生風險關系密切，其生化指標的紊亂可能是通過激活AF發病過程中關鍵的信號傳導通路而增加AF的發生。本研究通過研究非瓣膜性AF患者左房擴大的危險因素，探討左房增大與MS的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 入選2010年7月-2012年4月在天津醫科大學第二醫院心內科病房住院的非瓣膜性AF患者123例，其中62例為陣發AF，61例為持續AF。陣發AF患者為AF發作時程較短，一般在7 d以內，能自行轉為竇性心律或者經藥物轉復為竇性心律的患者；持續性AF患者為AF反復發作通常超過1周，且不能自行終止的患者。同時排除有冠心病、心力衰竭、心臟瓣膜病、先天性心臟病、心肌病及甲狀腺功能異常的患者。根據左房直徑是否≥35mm分為兩組，其中97例為左房擴大組[（44.78±5.58）mm]，26例為左房正常組[（31.61±2.72）mm]。

1.2 研究方法

1.2.1 體質量指數測量 測量身高、體質量并計算體質量指數（BMI），BMI=體質量（kg）/身高（m2）。

1.2.2 血壓的測量 靜息10min以上，用汞柱式血壓計測量右上臂坐位或臥位血壓，連續測量3次，每次間隔2min，取平均值。

1.2.3 實驗室檢查 取隔夜禁食12 h以上靜脈血，測空腹血糖（FBG）、血總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。

1.2.4 心臟超聲檢查 患者取左側臥位平靜呼吸，按常規從胸骨左緣切面及心尖四腔切面測量左心室收縮末期左心房內徑（LAD）、左室舒張末期內徑（LVEDD）、左室收縮末期內徑（LVESD）、室間隔舒張厚度（IVST）、左室后壁舒張末期厚度（LVPWT）及左室射血分數（LVEF）。

1.2.5 MS診斷標準 根據國際糖尿病聯盟診斷標準，符合代謝綜合征應至少具有中心性肥胖（男性WC≥90 cm，女性WC≥80 cm），加上以下4個因素的任意2項及以上：（1）甘油三酯（TG）水平升高：>1.7mmol/L，或已接受相應治療。（2）高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平降低：男性<0.9mmol/L；女性<1.1mmol/L，或已接受相應治療。（3）血壓升高：收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥85mmHg，或已接受相應治療或此前已診斷高血壓。（4）空腹血糖升高：空腹血糖≥5.6 mmol/L，或已接受相應治療或此前已診斷2型糖尿病，若空腹血糖≥5.6mmol/L，為明確有無糖尿病，則強烈推薦口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）；但是OGTT在診斷代謝綜合征時并非必需。

1.2.6 心律失常檢查 所有患者經Holter檢查并自動分析記錄或十二導聯心電圖檢查記錄AF的發生情況或根據既往病史明確有無AF。

1.3 統計學方法 各計量資料經正態性及方差齊性檢驗，符合正態分布及方差齊性的計量資料采用均數±標準差表示，其組間比較行獨立樣本t檢驗，非正態分布的計量資料采用中位數表示，其組間比較采用兩樣本K-S檢驗；計數資料用百分率表示，其組間比較行χ2檢驗；AF患者左房擴大與多因素的相關分析采用Logistic回歸分析，均采用SPSSl5.0軟件包進行統計處理。

2 結果

2.1 兩組患者的一般情況及生化指標比較 本研究AF患者中MS總患病率為82/123（66.7%）。兩組患者性別、吸煙、飲酒、腦卒中病史、血脂各項指標、空腹血糖差異無統計學意義（P>0.05），而左房擴大組年齡、體質量指數、合并高血壓、合并MS、尿素氮、尿酸水平均高于左房正常組（P<0.05），見表1、2。

表1 兩組患者一般情況比較Tab 1 The com parison of thebasic clinical features,history between the two groupsof patients

表2 兩組患者生化指標比較Tab 2 The com parison of blood biochem ical indexesbetween the two groupsof patients（ ）

表2 兩組患者生化指標比較Tab 2 The com parison of blood biochem ical indexesbetween the two groupsof patients（ ）

左房擴大組左房正常組P膽固醇/（mmol/L）1.63±1.82 1.80±2.20 0.681組別空腹血糖/（mmol/L）6.33±2.56 6.56±2.98 0.067尿素氮/（mmol/L）6.98±3.23 5.64±1.26 0.041尿酸/（μmol/L）375.50±107.88 298.00±83.17 0.001低密度脂蛋白/（mmol/L）2.58±0.76 2.81±0.72 0.681高密度脂蛋白/（mmol/L）1.17±0.37 1.24±0.29 0.317甘油三酯/（mmol/L）4.46±1.07 4.75±0.91 0.208

2.2 兩組患者超聲心動圖各項指標比較 左房擴大組LVEDD、IVST均高于左房正常組，但LVEF則低于左房正常組（P均<0.05），見表3。

2.3 AF患者左房直徑影響因素的Logistic回歸分析 以左房是否擴大為因變量，以AF類型、年齡、高血壓、有無代謝綜合征、左室舒張末徑、射血分數、尿素氮、尿酸為自變量做Logistic逐步回歸分析。結果顯示，患者年齡、合并MS、AF類型、尿酸水平是AF患者左房擴大的獨立危險因素。經調整其它相關因素后，MS使AF發生率增加4.888倍。見表4。

表3 兩組患者超聲心動圖各項指標比較Tab 3 The com parison of ultrasonic indexesbetween the two groupsof patients

表3 兩組患者超聲心動圖各項指標比較Tab 3 The com parison of ultrasonic indexesbetween the two groupsof patients

LVEF/%53.84±8.94 59.18±6.59 0.001 IVST/cm 10.37±1.47 8.61±1.47<0.001 LVEDD/cm 49.37±6.58 44.28±3.66<0.001組別左房增大組左房正常組P

表4 AF患者左房大小影響因素的Logistic回歸分析Tab 4 M ultivariate Logistic analysison predictorsof atrial fibrillation

3 討論

AF是最常見的持續性心律失常，是腦卒中、心功能惡化、猝死的主要危險因素之一，可明顯增加心腦血管事件的發生率及死亡率，而且AF發生后，快速的心房率又將進一步加重心房重構，促進AF的持續，進一步加重心臟結構和功能的惡化。因此，應當重視對AF危險因素的預防和治療。

AF與心房擴大相互關聯[4]：一方面，持續性AF可導致左房擴大，我們的研究顯示持續性AF患者左房內徑明顯大于陣發性AF患者[5]，但左房擴大的其他影響因素尚不十分清楚；另一方面，心房擴大的患者易發生AF，我們通過建立Langendorff灌流離體兔心臟模型[6]，研究急性心房擴大對心房電生理參數及AF易感性的影響，結果顯示急性心房擴大可導致兔心房有效不應期縮短，AF易感性增加[7]。Dittrich等[8]的一項匯總分析結果顯示持續性AF、超聲檢查時存在AF、左室質量和高血壓病史是左房擴大的最強預測因素。而本研究也發現，經調整其它相關因素后，AF類型為持續性AF使左房擴大發生率增加4.428倍。

本研究結果顯示，非瓣膜性AF患者左房直徑的獨立預測因素包括AF類型、年齡、尿酸水平及合并MS。經調整其它相關因素后，MS使AF患者左房擴大發生率增加4.888倍。既往研究顯示高血壓是左房擴大的危險因素之一，其機制可能是由于心臟后負荷加重，左房心肌肥厚，左室壁順應性降低，舒張早期左室壓力下降速度減慢，心室快速充盈期血流量減少，心房代償性加強收縮，導致左房擴大，進而誘發AF的發生，而本研究與此未取得一致性結果。有研究顯示年齡以及AF危險因素所導致的代謝變化會導致心房電活動紊亂以及降低處理細胞內氧化產物的能力[9]。肥胖是左房擴大的獨立預測因子[10]，也是AF的獨立危險因素[11]。Nicolaou等[3]研究提示MS是新發AF患者左房擴大的獨立預測因素，MS各組分的交互協同作用顯著大于單組分的影響。

近年來的研究提示炎癥和氧化應激在AF發生發展中發揮重要作用。我們的研究提示高敏C反應蛋白可以預測AF的即刻轉復成功率和轉復后復發的風險[12-13]。因此我們推測，MS患者低度系統性慢性炎癥反應可能導致心房結構和電生理重構等AF病理生理的重要過程，從而促進AF左房擴大的發生。此外，本研究還提示尿酸是左房擴大的獨立危險因素。尿酸是嘌呤代謝的終末產物，黃嘌呤氧化酶是其合成的關鍵酶。黃嘌呤氧化酶的激活可以導致機體氧化應激狀態，導致心房重構及AF的發生。我們的前期研究提示高尿酸血癥是高血壓患者AF發生的獨立危險因素[14]，本研究結果也提示尿酸水平升高可能通過氧化應激反應導致心房結構性重構，進而導致心房擴大。

MS可能是AF患者左房擴大的重要的潛在因素，MS患者易發生左房內徑擴大，與AF發生及維持有關。

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