公立醫院改革不能只依靠財政撥款全國政協委員、衛生部副部長黃潔夫談公立醫院改革

本刊記者◎高軍

實習記者◎陳廣晶

我國醫藥衛生體制改革開展三年以來，取得的成績是有目共睹的，但存在的問題和困惑也是必須面對和解決的。醫改進一步推行的難點在哪里，目前破除“以藥補醫”格局的關鍵點是什么，增加政府投入是否真的是醫改成功的關鍵，我國的醫改之路如何能夠更穩健地走下去？就這些大家共同關心的問題，本刊記者于今年兩會期間采訪了全國政協委員、衛生部副部長黃潔夫。

醫改應在體制改革上做文章

采訪中，黃潔夫委員首先肯定了醫改取得的成績，他表示“我們國家在前三年的第一階段的醫改取得了重大的成績”，在中央和各級政府共同努力下，很快形成了95%以上的城鄉居民的基本醫療覆蓋網。

“但是我們醫改的難點也就是公立醫院的改革，還沒有觸碰到核心問題”，黃潔夫委員在談到醫改的主要問題時指出，按國家醫改辦的意見，公立醫院要在全國300多個縣級醫院進行公立醫院改革試點，以破除“以藥養醫”為關鍵的環節，推進管理體制、補償機制、分配、采購等綜合改革。

但是，打破“以藥補醫”格局是不是就真的解決了問題呢？對此，黃潔夫委員認為還是值得深入討論的。他說，“沒有醫院的發展，就沒有公立醫院改革，所以要制定一個合理可行的公立醫院改革路線圖。”落實總理報告中所講的“醫藥分開”、“管辦分開”，黃潔夫委員認為，難點在于“醫藥分開”，“以藥補醫”的機制破除后，用什么去補醫。

黃潔夫委員進一步指出，“以藥補醫”是改革開放初期形成的一個國家政策。所以對公立醫院改革的整體設計，單以破除 “以藥補醫”為關鍵環節去推進這個工作，而不解決八十年代改革早期產生的以藥品加成來補償醫療衛生投入不足的政策，不改變我們國家的醫院作為事業單位不符合市場經濟規律的屬性，公立醫院改革將面臨進退兩難的風險。

黃潔夫委員認為，針對我國在計劃經濟體制下形成的醫院服務體系，如果不從體系、組織結構、管理經營和監管等方面進行配套的改革，很難破局。“國家醫改辦應該很好地總結近年來經濟發展好的地區，江蘇、浙江、廣東、上海進行公立醫院改革的經驗，加強從國家層面對公立醫院改革的統籌的力度，要把公立醫院改革和社會主義市場經濟，社會主義的民主政治，中國特色的文化建設和社會建設的基本目標結合起來，進行具有實際操作性的鏈接，要把公立醫院改革提升到體制改革這個層面，不要總是停留在管理層面做文章，這樣我們公立醫院的改革才能破局”。他說，各級政府采取這樣那樣的行政手段和措施，去解決“藥價虛高”，“過度醫療”，“醫患關系”等等這些問題時，往往是“按下葫蘆又起來瓢”，問題始終不能得到根本的解決。現在設定的調整服務價格、改革支付方式治標不治本，難以實現破除“以藥養醫”的目標，他舉例說，“因為我們現在醫療價格是很多年沒有變了，很多手術費用包括護理費用，如果我們現在把衛生服務價格來個大幅度提升的話，那么人民看病貴的問題會更嚴重，一方面把藥價好像是降下來了，但實際上沒有降，醫療服務費用反而升了，這樣人民會更感到看病貴沒有得到解決”。所以，公立醫院的改革應該立足一個更開放的態度建設一個生機勃勃的醫療市場，即要明確闡明醫療衛生領域的社會服務的公益性性質，保證人民健康的宗旨，逐步進入政府主導，按市場規律辦事的醫療衛生服務改革，政府要主導，但是需按市場規律辦事。

醫療改革還應依靠市場

關于財政補貼在整個醫改中的作用問題，黃潔夫委員提出自己的看法。“應該不斷增加政府投入，但是為什么這個事情老是實現不了呢？”他說，“我們大家看看財政部的報告，又會失望，這個是因為我們國家處于社會主義發展初級階段，是一個經濟欠發達的國家，各行各業都存在需要政府投入的問題，每個部門都要錢，錢就是那么多。完全靠增加政府投入，是很難解決‘以藥養醫’的問題的。”所以，目前政府的責任應該是切實保障那些貧困的弱勢人群得到與基本醫療衛生相稱的基本衛生服務的權利，另外還要制定一個合理的制度，使那些有能力自付醫療衛生服務的人和國家共同去承擔、去分享不同層次的服務的費用。黃潔夫委員認為這是解決問題的關鍵，他說，“我們天天在說，要建立社會主義市場經濟體制，醫療衛生服務本來就是一個客觀的市場，應該按市場經濟規律辦事，現在老說以前的醫療衛生是過度市場化，我是不同意這個觀點的。”他認為不能再走計劃經濟的老路，在強調過去政府應該隨著社會經濟的發展不斷增加衛生投入的同時，還要承認，醫療是個社會生產，而不僅僅是一個公眾福利事業。

“總理的報告中間指出‘在十二五期間要調整經濟結構，推動經濟發展方式的轉變，著力擴大國內的需求，特別是消費需求，我國經濟要不斷地向內向型經濟發展，因此公立醫院的改革應該在改革的過程中，積極地培育醫療衛生市場，解放醫療生產力，鼓勵市場競爭以拉動內需，推動經濟的發展，為社會經濟發展做貢獻，也只有這樣，公立醫院才能夠推進改革，才能夠實現健康可持續發展。’我們講，一個孩子，如果老是父母親給錢，是富二代、富三代，是很難成才的。” 他說，“一樣的道理，醫療衛生事業必須參與到社會主義經濟建設之中，政府的財政應該是投入到市場沒有辦法做的領域，比如說邊遠貧困的地區、公共衛生、慢病防治、大病救助，或是一些醫學的研究。現在公立醫院改革所需要的資金和資源，只要有好的政策，完全可以通過社會來獲得，要給社會立體辦醫提供一個公平創業的發展環境，這應該是公立醫院改革的方向，不動員社會力量作為公立醫院改革的基礎的改革，是不具有生命力的。”

談到這里，黃潔夫委員說，“我十分贊同北京市最近公布的北京向社會資本全面開放醫療服務市場的政策和鼓勵社會資本發展醫療衛生事業去推動醫院的大發展的舉措，打破擋住社會辦醫的玻璃門，把大醫院的醫療資源放出來，把醫務人員的積極性、主動性釋放出來，才能很好地滿足群眾的基本醫療需求，社會的基本需求。”

民營醫院也要列入醫改計劃

針對要把醫院回歸公益性這一話題，黃潔夫委員強調，醫院本身就是公益性，無論是國內還是國外，包括資本主義的醫院，都是公益性醫院。他說，“我們的醫院無論是過去還是現在，都是在共產黨領導下的為老百姓服務的醫院。但是，現在政府投入只占醫院總投入的10%。剩下的90%要靠醫院自身經營去收費，在這種情況下，醫院行為的趨利性難以從根本上解決。”他又說，“如果不解決90%要靠自己收費解決的問題，又不在體制上、機制上進行改革的話，我們強調的醫院的公益性只是紙上談兵。”

黃潔夫委員指出，必須要打破當前的這種不能夠充分實現公益性的，公立醫院一統天下的局面。現在的公立醫院處于壟斷地位，我們的民營醫院是很弱小的，民營醫院沒有很好的政策，而且存在一些民營醫院靠虛假廣告和一些不是很正規的醫療方式坑害老百姓的現象，所以民營醫院的發展也必須納入到醫改的議程，實行“一攬子”設計。對此，他認為公立醫院改革的“211工程”是一個很好的提案，即國家應該保障、支持有限的公立醫院，形成一支以公立醫院改革為主體的體系，包括農村的2000多家醫院，城市中代表國家或地區水平的1000多家醫院，還有100多家代表國家高端醫學科技中心的國家醫療中心。其他的醫院應該按照地區經濟社會發展的實際情況，在政府的主導下，合理地進行引進社會的資本進行改革，促進發展，當然這種改革應該要穩妥地進行。

對于改革可能帶來的陣痛，黃潔夫委員的看法是，改革如果沒有陣痛那就不叫改革，只有在這種陣痛之中，醫護人員的積極性才能充分的發揮出來，才能夠有新的生命誕生，醫療衛生的社會面貌才會出現多樣化服務的繁榮景象。

關鍵是要把“蛋糕”做大

關于今年財政撥款的問題，黃潔夫委員明確表示，“財政的投入肯定是在增加”，“財政部多撥些錢，多覆蓋些人，這跟我們醫療衛生人員、跟我們的主力軍是沒有關系的，國家拿錢，實際上是老百姓的錢，是老百姓把自己的錢都用在自己的身上，跟我們醫護人員參加醫改是兩碼事情。”他再次重申財政撥款是有限，各醫院要積極參與市場競爭，通過醫護人員的勞動，通過體制的改革，增加經濟活力，把“蛋糕”做大，這樣才能從根本上解決問題。