比索洛爾治療老年慢性心力衰竭臨床療效觀察

北京市第二醫院（100031）孟文超

慢性心力衰竭（CHF）是備受關注的全球公共衛生問題。國內心力衰竭流行病學調查結果顯示：年齡＞60歲的老年慢性心衰患者占50%以上，且80%的住院心衰患者＞60歲[1]。近年來對CHF的發病機制有了進一步認識，其治療重點也從傳統的針對血流動力學的治療轉變為對神經內分泌治療模式。正因對心衰治療觀念的轉變，β受體阻滯劑也從心衰的禁忌轉變為長期治療中不可缺少的藥物，且經過大規模臨床研究證實，其可顯著延緩CHF的病變進展，從而確立了β受體阻滯劑在CHF治療中的地位[2]。但在老年人心衰的治療中，由于β受體阻滯劑對心臟的負性肌力作用在上世紀末仍存在爭議，故在臨床上對β受體阻滯劑應用仍顯過于謹慎，主要擔心用量較大時可致心衰加重。比索洛爾是高選擇性的β1腎上腺素能受體阻滯劑，本文旨在觀察比索洛爾對老年慢性心力衰竭的臨床療效及安全性，以期為β受體阻滯劑治療老年慢性心力衰竭的臨床用藥提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2010年1月～2012年1月在我院就診的老年慢性心力衰竭患者80例，根據病史、癥狀、體征、X線、心電圖和超聲心動圖確診為CHF。其中男性47例，女性33例；平均年齡73.4±8.7歲；病程3個月～5年。依據紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級：Ⅱ級43例，Ⅲ級32例，Ⅳ級5例。所有患者均根據2007年慢性心力衰竭診斷治療指南[3]并符合以下標準：①年齡≥60歲；②均有慢性心力衰竭的臨床表現；③經超聲心動圖證實心臟肥大或擴大，左室射血分數≤40%。排除條件：①嚴重心律失常，如心房纖顫、房室傳導阻滯；②心動過緩（心率＜60次/分）；③收縮壓＜90mmHg；④肺源性心臟病、風濕性心臟病及肥厚性心肌病；⑤慢性支氣管痙攣性疾病；⑥嚴重肝、腎功能不全者。

1.2方法 患者在常規治療心衰藥物（包括血管緊張素轉換酶抑制劑、利尿劑、洋地黃、血管擴張劑等）基礎上，若仍有心悸、胸悶等癥狀不能緩解時，開始加用比索洛爾口服。對于心功能Ⅱ～Ⅲ級者，起始量為2.5mg；對于心功能Ⅳ級者，起始量為1.25mg。觀察用藥療效，耐受較好則1～2周增加劑量1次，每次劑量增倍，直至清晨靜息心率55～60次/分（不低于55次/分），收縮壓不低于90mmHg時應用此劑量長期維持治療。治療過程中有惡化傾向者則停加藥量或適當減量，癥狀穩定后再逐漸增加。

1.3觀察指標 觀察比索洛爾使用前、使用4周后、6個月后患者癥狀、體征、心率、血壓、心功能分級及心臟超聲指數的改變，據此判斷治療前后心功能改善情況。

1.4統計學分析 采用SPSS17.0統計軟件分析數據，計量資料以均數±標準差（±s）表示，治療前后結果采用t檢驗，治療有效率采用χ2檢驗，組間比較采用方差分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1用藥情況及安全性 80例CHF患者中發生低血壓5例，竇性心動過緩4例，在加量過程中CHF癥狀加重3例。經及時減量及調整常規抗CHF藥物治療后，均得到明顯改善。80例CHF患者用藥劑量為7.5～10mg/d，均達到了目標心率（55～60次/分）。

2.2臨床療效 治療6個月后患者心功能有明顯改善，見附表1。

2.3治療前后血流動力學指標的變化 加用比索洛爾治療6個月后，血流動力學各指標較治療前明顯改善，提示加用比索洛爾治療后療效顯著優于治療前，見附表2。

2.4對心率、血壓的影響 加用比索洛爾治療后，心率、血壓均較治療前有顯著改善。①治療4周后與治療前HR、SBP、DBP比較，P＜0.05；②治療6個月后與治療前比較，P＜0.05；③治療6個月后與治療4周后比較，P＜0.05，見附表3。

3 討論

自1975年首次報道關于β受體阻滯劑應用的基礎及臨床研究至今，β受體阻滯劑經歷了以其負性肌力作用而被禁用于心力衰竭到目前因其具有改善內源性心肌功能的“生物學效應”而成為治療慢性心力衰竭的三大基石之一[4]。且多個臨床試驗不僅證明了心衰患者可耐受β受體阻滯劑，也證明了其在輕、中、重度心衰患者中均能明顯緩解癥狀，改善生活質量，降低病死率[5]。

研究證實，CHF發生、發展的機制是由于心臟長期超負荷、神經內分泌和細胞因子過度激活，因此，治療的關鍵在于阻斷神經內分泌的過度激活，阻斷心肌重構，從而緩解癥狀。比索洛爾是高選擇性β1受體阻滯劑，它無內源性擬交感作用，對支氣管和血管平滑肌β1受體有高親和力，具有膜穩定性及水脂溶性的特點，可通過肝、腎雙途徑排泄，通過抑制兒茶酚胺釋放，減慢心率，降低心肌耗氧，并延長舒張期心肌灌注時間，同時上調β受體數量，恢復β受體刺激的敏感性，增加心肌收縮力，改善癥狀。已被指南推薦為治療普通人群心力衰竭的基礎用藥。但老年患者因其對藥物代謝及其反應性、耐受性不同于普通人群，對如何選擇用藥劑量及安全性目前缺少統一認識。本研究結果顯示：①在常規藥物治療基礎上加用比索洛爾治療，4周后發現血流動力學及心功能的改善情況優于常規治療。6個月后血流動力學及心功能的改善情況較治療4周后進一步明顯改善。因此，說明比索洛爾對心功能及逆轉心室重構優于常規治療，且應連續應用4周以上才能發揮最佳療效。②因考慮到老年人有竇房結功能下降，β受體數目減少，肝腎功能下降，血藥濃度下降緩慢等因素，本研究采用小劑量開始，根據個人情況緩慢加至最大耐受劑量。本研究發現比索洛爾的治療量相差較大，應個體化用藥，平均日用量為7.5～10mg，推薦劑量為10mg/d。對于心功能Ⅳ級者，應從極低劑量使用，若出現血壓低、心率慢時，應及時減量。③治療80例老年CHF患者，均取得良好療效，且用藥過程中未出現肝腎功能不全等不良反應。

附表1 比索洛爾治療前后心功能改善情況（例）

附表2 比索洛爾治療前后血流動力學指標比較

附表3 比索洛爾治療前后心率、血壓的比較

綜上所述，比索洛爾可改善老年CHF患者的臨床癥狀，提高生活質量，減少患者住院次數及防止心臟突發事件，不良反應少，值得臨床推廣應用。