舒芬太尼復合小劑量布比卡因蛛網膜下腔麻醉在老年股骨頭置換患者手術中的應用

安徽省淮北市中醫醫院（235000）曹崇山 胡雪梅 王猛

舒芬太尼為人工合成的阿片類藥物，是芬太尼N-4噻吩基衍生物[1]，其脂溶性高，與阿片受體親和力強，起效快、鎮痛作用強、持續時間更長，與局麻藥混合后通過協同作用增強鎮痛效果，延長感覺阻滯時間，且舒芬太尼比芬太尼的效果更好[2]。有研究表明，低劑量布比卡因復合舒芬太尼蛛網膜下腔麻醉效果良好，血流動力學更穩定[3]。本研究觀察舒芬太尼復合小劑量布比卡因蛛網膜下腔注射用于老年患者股骨頭置換手術麻醉的效果，為老年人的臨床麻醉應用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 60例ASAⅡ或Ⅲ級擇期行下腹部或下肢手術患者，年齡70～96歲，體重52～85kg，隨機分為三組，每組20例。Ⅰ組：0.5%布比卡因7.5mg+舒芬太尼6μg；Ⅱ組：0.5%布比卡因7.5mg+舒芬太尼3μg；Ⅲ組：0.5%布比卡因10mg。所有患者術前排除周圍神經系統疾病。

1.2麻醉方法 所有患者入室后均予BP、HR、ECG和SPO2監測，開放靜脈通路，輸注復方乳酸鈉200～300mL。患者取側臥位于L2-3間隙行蛛網膜下腔阻滯，見腦脊液流出表明穿刺成功，將事先配制好的局麻藥以0.1mL/s速率注入蛛網膜下腔，迅速平臥，測定痛覺阻滯平面和運動阻滯程度，30min后開始手術。麻醉全程鼻導管吸氧，術中BP較基礎BP下降大于20%時快速補液或靜脈給予麻黃堿6～10mg/次，HR≤55次/分時給予阿托品0.3～0.5mg。

1.3觀察指標

1.3.1錄患者麻醉前（基礎值）及給藥后1、5、10、15、20、30、40min時BP、HR、ECG和SPO2的變化。

1.3.2用針刺法評價感覺阻滯起效時間、阻滯平面上界及消退時間。

1.3.3采用改良Bromage分級法評定運動阻滯程度：0分，無運動阻滯，可充分屈髖、膝、踝關節；1分，不能直腿抬高，僅能屈膝、踝關節；2分，不能屈膝，僅能屈踝關節；3分，膝、踝關節均不能屈曲。

1.3.4觀察蛛網膜下腔給藥至術后48h，患者術后有無惡心、嘔吐、頭暈、瘙癢等不良反應。

1.4統計分析 計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數資料采用χ2檢驗。

2 結果

三組患者性別、年齡、體重、ASA分級、手術種類及手術時間等差異均無統計學意義。Ⅲ組在給藥后10、15、20、30min后SPB、DPB、HR均較基礎值和Ⅰ、Ⅱ組明顯降低或減慢（P＜0.05）（附表1），三組間SPO2差異無統計學意義，并均在99%以上。

三組感覺阻滯平面上界、運動阻滯起效時間差異均無統計學意義。Ⅰ組感覺阻滯起效時間、達T10時間明顯短于Ⅱ組和Ⅲ組（P＜0.05）；T10鎮痛維持時間明顯長于Ⅱ組和Ⅲ組（P＜0.05）；Ⅰ、Ⅱ組運動阻滯恢復時間短于Ⅲ組（P＜0.05）（附表2）。三組Bromage評分差異無統計學意義。

惡心Ⅰ組1例、Ⅱ組0例、Ⅲ組5例；Ⅰ、Ⅱ組無頭暈、Ⅲ組4例頭暈，Ⅰ、Ⅱ組惡心、頭暈明顯少于Ⅲ組（P＜0.05）。隨著舒芬太尼用藥的增加，Ⅰ組瘙癢發生率有所上升，但三組差異無統計學意義，三組組間均未出現呼吸抑制及相關神經系統并發癥。

3 討論

隨著老年化社會的到來，老年患者的手術機會也在增多。老年人各種器官、系統發生“衰老”，結構和功能隨之退化。老年人心肌收縮率減弱，心臟儲備功能降低，心排血量減少，血管彈性降低，對應急反應能力減弱，易導致血流動力學的巨大波動，增加手術并發癥[4]。有研究表明，當蛛網膜下腔阿片類藥物與局麻藥物聯合應用時，可以協同增強感覺神經的阻滯作用而不增強交感神經的阻滯，從而有效地提高椎管內麻醉的感覺阻滯并延長陣痛時間，減少局麻藥量，降低低血壓的發生率并減少血管活性藥物的應用。舒芬太尼與芬太尼相比，它對μ受體具有高選擇性，鎮痛強度是芬太尼的5～13倍，Arkoosh等的研究顯示[5]，舒芬太尼與脊髓表面μ受體結合可產生鎮痛作用，而不產生交感神經和運動神經阻滯。因大劑量阿片類藥物會產生皮膚瘙癢、寒顫等不良反應，以及老年人的生理特點和對藥物的敏感性增加，因此本研究選擇3、6μg舒芬太尼復合小劑量布比卡因蛛網膜下腔用藥。

本研究對不同劑量舒芬太尼復合小劑量布比卡因進行比較，結果顯示舒芬太尼復合小劑量布比卡因（7.5mg）與布比卡因（10mg）相比，不僅對老年人的血流動力學干擾小，感覺阻滯持續時間明顯延長且運動阻滯持續時間無延長，說明舒芬太尼鎮痛作用明顯，可能與蛛網膜下腔注射小劑量阿片類鎮痛藥與布比卡因協同增強感覺神經的阻滯作用，不增加交感神經和運動神經阻滯，產生穩定的血流動力學[6][7]。

研究結果顯示，Ⅰ組感覺阻滯起效時間快，鎮痛時間長，至最高阻滯平面時間短，說明蛛網膜下腔注射舒芬太尼可以協同局麻藥的作用，且與劑量有關。此外，Ⅰ、Ⅱ組的運動阻滯恢復時間短于Ⅲ組，可能與Ⅰ、Ⅱ組布比卡因劑量相對較小有關。本研究提示，舒芬太尼與布比卡因聯合應用，可使老年人提早下地活動，防止靜脈血栓形成，有利于患者術后恢復。

蛛網膜下腔注射阿片類藥物有導致患者呼吸抑制的風險，特別是在老年患者，而本研究中未發生呼吸抑制，可能與患者所用舒芬太尼劑量較小有關，Ⅰ組患者皮膚瘙癢發生率高于Ⅱ組、Ⅲ組，與相關文獻報道一致，但無需特殊處理，均自行緩解。

附表1 三組給藥前后SBP、DBP和HR的比較（±s）

附表1 三組給藥前后SBP、DBP和HR的比較（±s）

注：與Ⅲ組比較，aP＜0.05；與基礎值比較，bP＜0.05。

給藥后1min 5min 10min 15min 20min 30min 40min SBP（mmHg）指標 組別 例數 基礎值Ⅰ組 20 148±10 146±11 142±9 140±11a 144±11a 145±8a 145±10a 146±9Ⅱ組 20 145±12 144±10 141±11 139±10a 142±12a 141±11a 142±9a 141±11Ⅲ組 20 146±11 143±10 140±8 131±11b 130±10b 127±9b 134±8b 143±10 DBP（mmHg）Ⅰ組 20 82±7 81±9 79±7 80±9a 81±10a 83±9a 81±8a 82±8Ⅱ組 20 82±8 81±8 77±9 79±10a 79±9a 80±8a 78±10a 80±9Ⅲ組 20 82±7 81±8 76±10 73±9b 70±8b 66±10b 71±9b 79±8 HR（次/分）Ⅰ組 20 76±12 74±11 75±10 75±9a 75±9a 73±10a 75±10a 75±11Ⅱ組 20 73±11 72±9 73±10 74±9a 73±8a 73±7a 74±9a 72±10Ⅲ組 20 75±11 73±10 72±9 66±8b 66±9b 64±8b 67±8b 73±10

附表2 三組感覺運動阻滯及恢復時間的比較（±s）

附表2 三組感覺運動阻滯及恢復時間的比較（±s）

注：與Ⅰ組比較，aP＜0.05；與Ⅲ組比較，bP＜0.05。

運動阻滯恢復時間（min）Ⅰ組 20 33±7 6.0±1.4 4.6±0.5 10.1±1.8 176±24 4.8±1.0 148±18bⅡ組 20 43±12a 7.0±1.7 5.8±0.9a 12.1±1.3a 139±17a 5.4±1.2 137±16bⅢ組 20 48±14a 7.0±1.5 6.2±1.0a 12.8±1.6a 133±18a 5.0±1.0 165±18組別 例數感覺阻滯起效時間（s）感覺阻滯平面上界（T）達 T10時間（min）至最高平面的時間（min）T10陣痛持續時間（min）運動阻滯起效時間（min）

綜上所述，舒芬太尼3.6μg復合布比卡因7.5mg蛛網膜下腔注射用于老年患者均可產生良好的感覺和運動阻滯，且對血流動力學影響小。