TEE引導短輸送系統(tǒng)經(jīng)胸微創(chuàng)封堵室間隔缺損

鄭寶榮 ，王 強 ，劉建實 ，張 煒 ，江 力 ，王聯(lián)群

（1.天津醫(yī)科大學研究生院，天津300070；2.天津市胸科醫(yī)院心外一科，天津300051）

食道超聲心動圖（TEE）引導下輸送系統(tǒng)經(jīng)胸微創(chuàng)封堵室間隔缺損是近年來在國內(nèi)開展起來治療室間隔缺損（VSD）的新方法[1]，一方面避免了體外循環(huán)、減少了手術的創(chuàng)傷性，另一方面減少了內(nèi)科介入封堵VSD長期暴露于X射線下的缺點[2]。因此，應用經(jīng)胸微創(chuàng)封堵方法治療室間隔缺損，將很可能改變這一最常見先天性心臟病種的治療模式。同時相對于內(nèi)科經(jīng)皮導管介入封堵術，本方法不需在血管腔內(nèi)置入較長的導管和導引鋼絲，減少了損傷血管內(nèi)膜的危險，操作簡單易行、更為準確；術中也無需進行放射線照射。更重要的是整個過程完全在實時食道超聲顯像系統(tǒng)引導下進行，安全可靠。一旦術中發(fā)現(xiàn)不適合該方法或者治療失敗，可以直接延長切口改為傳統(tǒng)體外循環(huán)下（CPB）手術，無需另作切口，或從導管室轉(zhuǎn)運到手術室，在保證患兒得到有效治療的前提下，最大程度地保證了患兒的安全。筆者應用一種新型短輸送系統(tǒng)，經(jīng)胸微創(chuàng)小切口在經(jīng)TEE引導下，將封堵器直接安置于VSD部位，封堵VSD，取得了非常良好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2010年1月-2011年12月，我院連續(xù)為39例室間隔缺損患兒在TEE引導下應用短輸送裝置經(jīng)胸部小切口非CPB下行封堵術，其中膜周部VSD 37例，肌部VSD 2例。39例中男13例，女 26例；年齡 6個月 ～6歲，平均（2.8±0.8）歲；體質(zhì)量 5.8～23 kg，平均（14.71±1.98）kg，X線心胸比值0.40～0.68，平均0.52±0.03。29例合并輕-中度肺動脈高壓，左房左室擴大。X線胸片均提示肺血增多或者肺明顯充血，26例心影向左下擴大。心電圖提示27例電軸左偏。18例心臟超聲顯示輕到中度三尖瓣返流，8例顯示輕度二尖瓣返流，經(jīng)胸超聲測量VSD直徑3～11mm。其中3例VSD邊緣緊鄰主動脈瓣環(huán)。

1.2 手術方法 所有操作均在手術室內(nèi)完成，患者仰臥位，氣管內(nèi)插管全身麻醉，放置TEE（飛利浦iE33），先經(jīng)TEE多切面觀察VSD位置、大小及與周圍結(jié)構的關系，依據(jù)經(jīng)食道超聲結(jié)果選擇合適的封堵器。經(jīng)患者胸骨下端2.5～3.5 cm縱行小切口手術。切開心包，懸吊心包，暴露右心室表面，避開冠脈血管，手指輕觸右室前壁，確定震顫最明顯部位，用鑷子輕壓該處，如TEE提示該處與VSD距離最近、角度最小時即可確定為穿刺點，帶墊片褥式縫合l針；在TEE引導下，套管針穿刺右心室游離壁，退出針芯后置入導引鋼絲，實時行TEE監(jiān)測，導引鋼絲經(jīng)右心室腔穿過VSD進入左心室腔（圖1）。沿導引鋼絲送入擴張鞘管和輸送鞘管，通過VSD到達左心室腔，建立輸送軌道，然后將帶有封堵器的裝載鞘管對接輸送鞘管，在TEE監(jiān)測下推送并釋放出封堵器左盤面，回撤整個鞘管使左盤面貼緊室間隔左心室面后，再釋放封堵器的腰部和右盤面，使右盤面貼緊室間隔右心室面。TEE證實封堵器位置良好，輕輕推拉試驗無移位，確認無移位，無殘余分流，未引起主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣功能障礙，心律正常后釋放封堵器（圖2）。對于靠近主動脈瓣環(huán)的VSD選擇偏心傘，釋放中由TEE監(jiān)測避免嵌壓瓣膜組織。釋放封堵器后，撤出輸送裝置。魚精蛋白中和肝素，常規(guī)縫合切口。

1.3 術后隨訪 全部病例均獲得隨訪，出院后1周，1個月、3個月、6個月，其后每6個月來院復查1次，復查項目包括詳細了解病史、復查凝血常規(guī)、行經(jīng)胸心臟超聲心動圖、心電圖和胸部X線片檢查，少數(shù)病人帶動態(tài)心電圖觀察。觀察封堵器位置是否固定，有無殘余分流、瓣膜返流情況及是否有心律失常。所有病兒術后服用阿司匹林3mg/（kg·d），維持6個月。

2 結(jié)果

39例患者中有37例（95%）封堵成功，35例1次封堵成功，2例術中更換封堵器，1例同時應用2枚封堵器；封堵器平均大小7 mm（4～10 mm），無死亡發(fā)生。2例改為CPB手術治療。封堵成功的37例患者中有34例（91.9%）采用對稱封堵器，3例（8.1%）采用偏心封堵器。術后即刻用TEE監(jiān)測，2例存在輕微三尖瓣殘余分流，2例發(fā)生新的微量至輕度三尖瓣返流，但所有術前存在三尖瓣返流患者無返流加重，未出現(xiàn)三尖瓣狹窄，未影響主動脈瓣，無完全性房室傳導阻滯發(fā)生。術后所有患者均在6 h內(nèi)拔除氣管內(nèi)插管，絕大多數(shù)患者3～5 d出院。術中改為常規(guī)CPB手術2例（5%），1例術中證實室間隔缺損為多發(fā)破口，1例反復多次更換封堵器型號，型號過小則有室缺殘余分流，型號過大則出現(xiàn)主動脈瓣返流，最終改為體外手術。

封堵成功的37例患者均獲得隨訪。隨訪時間3～24個月（18.3月±6.6月）。隨訪期間2例原有輕微VSD殘余分流者分流全部消失；2例術后發(fā)生輕微或輕度三尖瓣返流全部減輕；2例有不完全性右束支傳導阻滯者，經(jīng)激素治療一周后，1例恢復正常，另1例無變化，但均無臨床癥狀。所有患者未出現(xiàn)新的二尖瓣、三尖瓣和主動脈瓣返流，無血栓和溶血，封堵器位置良好。心腔均有不同程度縮小，手術切口隱蔽，基本不影響美觀。

3 討論

VSD傳統(tǒng)手術方法是在體外循環(huán)下行VSD修補術，手術時間長，創(chuàng)傷大，住院時間長，術后并發(fā)癥相對較多，而且手術傷口大，影響美觀[3]。近年來，隨著介入治療器械和技術的不斷發(fā)展和完善，經(jīng)內(nèi)科介入封堵VSD越來越多地應用于臨床，成為外科手術之外VSD的又一治療策略。內(nèi)科介入封堵的局限性在于受VSD患兒的年齡和體質(zhì)量的限制，而且醫(yī)生和患兒都會暴露在X射線下[4-6]。

適合封堵治療的VSD類型主要為直徑<10mm的膜部VSD和肌部VSD[7]。術前經(jīng)胸超聲心動圖對VSD的位置及大小的認識是判斷是否適合經(jīng)胸微創(chuàng)封堵治療的主要依據(jù)[6]。通過新型短輸送裝置直接將封堵器放在VSD部位，避免了外科手術劈開胸骨、體外循環(huán)等缺點，手術過程短，也顧及切口美容效果，同時縮短了住院時間，降低了醫(yī)療費用。相對于內(nèi)科經(jīng)皮導管介入封堵，食道超聲引導下經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術相對不受患者年齡和體質(zhì)量的限制。經(jīng)胸微創(chuàng)VSD封堵術治療無須經(jīng)過外周血管，因而不受血管細小的影響；本組最小病例年齡6個月，最低體質(zhì)量5.8 kg，這在目前經(jīng)皮介入封堵VSD治療中是無法逾越的障礙。

經(jīng)血管介入治療3周歲以下的膜周部VSD術后Ⅲ度房室傳導阻滯的發(fā)生率較高[8]。膜周部VSD后下緣即是房室束及其分支行走通過之處。Milo等[9]認為房室束可距缺損邊緣僅2～4mm，左、右束支甚至可以包裹在缺損邊緣的殘余纖維組織內(nèi)。因此無論是外科修補還是介入封堵膜周部VSD，都可能引起傳導阻滯[10]。完全性房室傳導阻滯是內(nèi)科介入封堵的主要并發(fā)癥。本組2例患者術后發(fā)生不完全性右束支傳導阻滯，1例恢復正常，另1例無變化，但無臨床癥狀，效果明顯優(yōu)于內(nèi)科介入。瓣膜返流和殘余分流也是經(jīng)皮介入封堵術的常見并發(fā)癥之一，封堵器型號選擇過大，常常導致瓣膜返流，當然這也和經(jīng)胸超聲對VSD大小判斷不準確相關，而在TEE引導下經(jīng)胸封堵，則是在左室長軸、短軸、四腔心等多切面、多角度反復測量，而且術中隨時監(jiān)測瓣膜情況，如果封堵器釋放后出現(xiàn)瓣膜返流和殘余分流，可以更換封堵器型號，方便，快捷。

就目前臨床實際應用情況來看，經(jīng)胸介入封堵術封堵VSD的適應征在不斷放寬，但是由于VSD解剖結(jié)構的復雜性，尤其是膜周部VSD鄰近主動脈瓣、二尖瓣及三尖瓣或傳導束，筆者仍然堅持干下型VSD、主動脈瓣無邊、三尖瓣隔瓣無邊的膜周部VSD，禁止行經(jīng)胸介入封堵術[7]。目前，該技術尚有待于5年甚至更長期的隨訪結(jié)果。經(jīng)TEE引導下經(jīng)胸微創(chuàng)封堵VSD是心臟外科的重大進步[11]，一定要嚴格把握手術的適應征和禁忌證，必將為更多的患者帶來福音。

TEE引導短輸送系統(tǒng)經(jīng)胸微創(chuàng)封堵VSD，是一種相對簡單有效的治療方法，操作更簡便，手術時間更短，同時避免體外循環(huán)對生理功能的損害，避免X射線輻射，基本不影響美觀，對于內(nèi)科介入封堵治療的并發(fā)癥，如房室傳導阻滯、瓣膜返流、血栓栓塞、外周血管損傷等問題，外科微創(chuàng)介入封堵治療VSD的優(yōu)越性更值得期待。但由于該技術在臨床上的應用時間和隨訪時間均較短，其遠期并發(fā)癥，尤其是后期心律失常、心室功能狀態(tài)、瓣膜情況尚待密切觀察和評價。因此我們?nèi)员３种斏鞯膽B(tài)度，防止手術適應征的盲目擴大。由于該組病例例數(shù)有限，如何提高在TEE指導下，經(jīng)心臟右室表面穿刺、封堵VSD成功率，有待進一步提高技術方法，增加病例和隨機研究。隨著雜交手術室的出現(xiàn)，相信該技術的應用范圍會越來越廣。

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