咀嚼肌間隙病變的CT及MRI診斷

張 鵬，張 敬，張云亭

（天津醫科大學總醫院放射科，天津300052）

咀嚼肌間隙(masticator space,MS)為頭頸部舌骨上間隙之一，由頸深筋膜淺層覆蓋。MS以顴弓為界分為顴弓上區和鼻咽部。MS位置深，病變種類多，且常引起張口受限的癥狀，臨床難以進行評估，因此對影像檢查的依賴性強。本文通過分析31例手術病理與臨床證實的MS病變的形態、邊界、密度或信號、其內脂肪、軟組織和骨質異常改變及繼發腫瘤累及MS的途徑，探討CT和MRI對MS病變的診斷及鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2009年7月-2012年4月我院有CT和/或MRI資料的MS病變31例，其中男20例，女11例；年齡13～82歲，平均年齡48歲。主要臨床表現為咀嚼困難、張口受限等。31例中，原發于MS病例有19例，其中7例行CT平掃檢查，5例行MRI平掃檢查，1例行MRI平掃及增強檢查，6例同時行CT平掃、MRI平掃及MRI增強檢查，其中17例經手術和病理證實，2例經臨床診斷。MS繼發病變12例，3例行CT平掃檢查，2例行MRI平掃檢查，3例同時行CT平掃和MRI平掃檢查，4例同時行CT平掃、MRI平掃和MRI增強檢查。12例均經手術和病理證實。

1.2 方法 CT：采用GE 16層螺旋CT掃描儀，管電壓為120 kV，管電流為200mAs。采用骨窗（窗寬、窗位分別為2000 HU、700 HU）和軟組織窗（窗寬、窗位分別為350 HU、40 HU）觀察，層厚5mm和

1.3 mm。MRI：采用GE Signa 3.0TMRI超導型磁共振成像系統及配套頭部專用正交線圈。常規行橫軸T1WI、T2WI、DWI，冠狀T2WI掃描。掃描參數：層厚6 mm，層間隔 1.5mm，視野（FOV）24 cm×24 cm，矩陣 256×256。T1WI:TR/TE=1 750/24ms；T2WI:TR/TE=5 200/91.25ms；MRI增強掃描對比劑采用Gd-DTPA，劑量為0.1mmol/kg，靜脈注射。

2 結果

2.1 MS原發病變影像學表現 本組原發病變19例中下頜骨鱗癌3例，軟骨肉瘤1例，血管瘤4例，骨軟骨瘤1例，含牙囊腫1例，表皮樣囊腫1例，成釉細胞瘤1例，非特異性炎癥6例，慢性骨髓炎1例。3例下頜骨鱗癌，均可見骨質破壞，周圍咀嚼肌腫脹。1例軟骨肉瘤，病變沿翼外肌生長，表現為等T1、稍長T2為主的混雜信號，實質部分明顯強化，內有出血、囊變（圖1）。4例血管瘤，3例位于咬肌，行MRI平掃檢查，均為T1WI呈等信號，T2WI呈高信號，抑脂像呈高信號（圖2）；1例行CT檢查，咬肌與顳肌間可見不規則形軟組織腫塊，內有鈣化。1例成釉細胞瘤可見一囊性腫塊，左側下頜骨升支膨大，骨皮質變薄。1例骨軟骨瘤呈等T1等T2為主混雜信號，髁狀突正常結構消失，腫塊邊界較清楚，向內壓迫翼外肌，向外達皮下軟組織。1例含牙囊腫CT示左側下頜骨升支骨質破壞并見軟組織腫塊，與翼內、外肌分界不清。1例表皮樣囊腫，病變呈長T1長T2表現，邊界清楚，呈分葉狀，可見下頜骨骨質破壞，邊緣明顯強化。1例慢性骨髓炎示左側下頜骨升支骨皮質不規整，密度不均。非特異性炎癥6例，4例可見翼肌腫脹，2例可見下頜骨骨質破壞，MS內軟組織腫塊影，邊界清楚，內可見囊變（圖3）。

2.2 MS繼發病變影像學表現 MS繼發病變12例，均為腫瘤性病變，包括上頜骨鱗癌1例，頸動脈鞘間隙血管瘤2例，頸動脈鞘間隙神經鞘瘤1例，頜下腺區多形性腺瘤1例，腮腺多形性腺癌1例，頸動脈鞘間隙脂肪瘤1例，鼻咽纖維血管瘤1例，右眼眶及右鼻竇非角化性癌1例，左中前顱底腦膜瘤1例，腮腺肌上皮癌1例，鼻咽癌1例。1例上頜骨鱗癌破壞上頜竇后壁侵犯MS，侵及翼內肌、翼突。頸動脈鞘間隙血管瘤2例、1例頸動脈鞘間隙神經鞘瘤、1例頜下腺區多形性腺瘤因腫瘤較大，直接長入MS。1例鼻咽纖維血管瘤，腫塊沿翼腭窩進入MS，翼腭窩擴大，脂肪間隙受壓。1例右眼眶及右鼻竇非角化性癌，經眶下裂和上頜竇后壁長入MS，下頜骨升支受累。1例左中前顱底腦膜瘤向外累及顳肌，顳肌腫脹，向前累及左眶錐外間隙（圖4）。1例腮腺淺葉低度惡性多形性腺癌，病變直接侵犯顳肌。1例鼻咽癌經下頜神經累及MS（圖 5）。

3 討論

3.1 MS解剖 MS為較大的、成對深筋膜間隙，由頸深筋膜淺層，即封套筋膜分層包繞咀嚼肌而成，包含顳肌、咬肌、翼內肌、翼外肌、下頜骨體后部和下頜支、三叉神經下頜支、上頜動脈、下牙槽動靜脈及翼靜脈叢。其上界為顱底，下界為翼內肌和咬肌在下頜骨的附著點，在翼內肌內面有一層筋膜延伸到顱底卵圓孔內緣,該筋膜為MS的內界,并將其與咽旁間隙分隔開。MS不是一個封閉的結構，而是與眾多結構和間隙直接毗鄰或經自然孔道相通，MS向上經卵圓孔和棘孔與顱內相通，向前直接與頰間隙相通，向內經翼上頜裂與翼腭窩相通，向外后與腮腺間隙相通，內后側為咽旁間隙。由于MS位置深在，CT和MRI等影像學檢查成為觀察MS病變的重要手段，有助于臨床診斷及鑒別診斷。

3.2 MS病變的影像診斷 發現MS病變時，首先判斷是否為原發病變。MS原發病變有兩個特征：病灶以咀嚼肌或下頜支為中心；咽旁間隙由前向后移位。確定為原發病變后，應進一步推斷病變的組織學類型。MS原發病變主要有假象、先天性病變、感染和腫瘤。假象包括翼叢不對稱、副腮腺及下頜神經損傷致一側咀嚼肌萎縮，多為偶然發現。感染最常見，多有拔牙、口腔感染等病史，包括牙源性膿腫、慢性骨髓炎及非特異性炎癥，本組感染占原發病變的37%（7/19）。影像表現為咀嚼肌腫脹，抗感染治療明顯好轉。血管瘤為最常見的先天性病變，MRI為等T1、長T2信號，增強明顯強化，有時可見靜脈石，本組占21%（4/19）。MS最常見腫瘤為神經源性瘤，多見于中年人，包括神經纖維瘤和神經鞘瘤，屬于良性腫瘤，有完整包膜，呈膨脹式生長，手術時可完整切除。腫瘤邊界清晰，信號較均勻，多呈等T1、等T2信號，強化均勻，神經鞘瘤內?？梢娔易儯涮卣鳛槟[塊沿神經走行伴同側咀嚼肌改變。但本組無神經源性腫瘤，與文獻報道不符[1-2]，可能與本組病例數較少有關。原發惡性腫瘤少見，肉瘤是最主要的原發惡性腫瘤[1]，包括骨肉瘤、軟骨肉瘤、滑膜肉瘤、橫紋肌肉瘤等，本組占21%（4/19）。骨肉瘤、橫紋肌肉瘤好發于兒童及青少年，成人少見。鈣化為軟骨肉瘤的影像學特征。良、惡性腫瘤中均可見下頜支的破壞，本組占47%（9/19），但MS原發惡性腫瘤通常腫塊形態不規則、邊界不清、具有侵襲性，侵及周圍間隙，以此與良性腫瘤鑒別，但組織學類型需要病理確診。發現MS腫瘤時，需要觀察整個三叉神經以排除腫瘤沿神經播散（perineural spread，PNS）。本組病例中有1例見到下頜神經受累。

表觀彌散系數（apparent diffusion coefficient,ADC）有助于區分腫塊的良惡性，Wang等[3]用DWI研究MS腫瘤，認為ADC≤1.40×10-3mm2/s，傾向于惡性腫瘤，ADC＞1.40×10-3mm2/s傾向于良性腫瘤，但仍需更多研究證實。繼發腫瘤較原發多見。MS與眾多間隙相鄰，MS內的惡性病變容易侵犯臨近結構，向上可以直接破壞顱底侵入顱內，也可以侵犯三叉神經下頜支，繼而沿該神經由卵圓孔侵入顱內。頭頸部病變亦易累及MS[4]。頭頸部病變較大時，易通過自然孔道侵入MS，頰間隙腫瘤可直接長入MS,咽旁間隙腫瘤向前內方壓迫MS。頸動脈鞘間隙腫瘤多壓迫翼內肌，惡性腫瘤會侵犯臨近下頜骨。直接侵犯和沿自然孔道蔓延可同時存在。有關口腔癌的T分期中（UICC，2002），當MS受侵包裹翼內肌和翼外肌時，病變應分類為T4期[5]，對臨床制定治療方案有幫助。

3.3 MS病變的影像學檢查方法 MS位置深，結構復雜，臨床上主要依賴CT及MRI來顯示其解剖及病變。CT的突出優點在于對骨性結構的顯示，而MRI軟組織分辨率高,可更準確反映病變內部的特性和顯示病變的范圍,是分析MS病變必不可少的影像學檢查方法。T1WI可顯示解剖細節，T2WI可提供較好的信號對比從而區分正常組織和病變，T2WI-FS在評價腫瘤對鄰近筋膜及骨破壞方面比其它序列要好，但磁化偽影較重，對解剖結構顯示欠佳，故不能取代T1WI增強。MRI薄層掃描還可清楚顯示上頜動脈和下頜神經，當腫瘤沿神經播散時可以清楚顯示。冠狀面T1WI圖像對上頜動脈和下頜神經的顯示優于橫斷面T1WI、T2WI、冠狀面T2WI及GRE圖像。

CT對觀察下頜骨骨質方面優于MRI，MRI在評價病變及其侵犯范圍方面優于CT[6]。所以，CT聯合MRI檢查對評價MS病變定位及定性診斷具有重要價值。

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