MIPPO技術結合LPHP在治療肱骨近端骨折的體會

江蘇省南通市通州區人民醫院（226300）丁聰 周海濤 周江 奚秀峰

肱骨近端骨折是肩關節周圍常見的骨折，國內外的文獻報道其發生率占全身骨折的3%左右[1]，其中約20%的肱骨近端骨折需要手術處理。我科于2008年1月～2011年6月，對24例肱骨近端骨折的患者運用MIPPO技術結合LPHP內固定治療，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組24例，男15例，女9例；年齡32～73歲，平均53歲。骨折的原因：高處墜落傷6例，跌傷6例，車禍l2例。骨折按Neer分型：二部分骨折7例。三部分骨折13例，四部分骨折4例[2]。骨折至手術時間2～5d，平均3d。

1.2 手術方法患者一般采用頸叢加臂叢神經阻滯麻醉或插管全身麻醉，取仰臥位，患側肩后方給予墊高，常規消毒鋪巾，于肩峰下2cm作一橫行皮膚切口，長4～5 cm。逐層切開皮膚，皮下組織，沿深筋膜分離，于三角肌前外1／3處，縱行鈍性分離三角肌，下緣達肩峰下5 cm內，注意保護腋神經，暴露骨折端，給予手法牽引肱骨遠端，注意肘關節屈曲外旋，保證30°～40°的后傾角，使移位的肱骨頭處于正常的解剖位置，選擇合適長度的肱骨近端鎖定鋼板（我們一般選用AO公司的PHILOS接骨板或奧斯邁公司的肱骨近端鎖定接骨板），經三角肌插入，近端置于大結節頂點下方0．5～0.8 cm 的位置，位于肱骨結節間溝后外緣0.2～0.4cm，同時遠端皮膚做2cm左右的縱行切口以顯露接骨板遠端，使接骨板位于三角肌止點的前方，在骨折近端用2.0mm的克氏針經縫扎孔臨時固定接骨板。C臂機透視：骨折端對位對線好，接骨板貼附良好后，接骨板近側端使用導向器鉆孔，測深后選擇合適長度的鎖定螺釘擰入并鎖定(一般4～5枚鎖定釘)，應用同樣的鎖定方法，接骨板遠端選用3～4枚鎖定釘固定。常規沖洗，關閉切口[3][4]。

1.3 術后處理 術后屈肘90°，同時給予頸腕帶懸吊固定2～3周。術后第3天開始進行肩關節被動活動功能鍛煉，如進行患肢的圓錐運動，并逐漸增加活動范圍。術后3周作肩關節上舉、外展、后伸及前屈訓練。術后6～8周X線片證實骨痂形成后，可作對抗運動[2]。

2 結果

本組2 4例患者均獲隨訪。時間12～24(18±6)個月。術后評估：1 影像學評估，患者術后第2天，4～6周，3月，半年，一年及兩年攝肩關節X線片，患者骨折8～l2個月內全部愈合，未發生鋼板斷裂和螺釘松動或螺釘穿透關節面，無肱骨頭壞死等。2 肩關節功能評估 24例患者采用目前國際上最常用的Neer標準來評定術后肩關節功能：優：76 ；滿意：18.4 ；不滿意：5.6 ；失?。?[2]。

3 討論

對于肱骨近端骨折，臨床上以往一般采用傳統的經三角肌胸大肌入路的內固定方式，由于手術切口較長，術中需要進行廣泛的軟組織剝離，因此對肱骨頭的血運破壞較多，術后容易發生骨折的延遲愈合或不愈合，甚至發生肱骨頭的缺血壞死。同時對于骨質疏松的老年患者，由于內固定設計上的缺陷，容易出現術中內固定不牢靠，術后過早地活動出現骨折復位的丟失，因此難以早期進行有效的患肢功能鍛煉而并發肩關節功能障礙[5]。而采用微創經皮鋼板固定技術結合肱骨近端鎖定鋼板內固定方式，由于其手術本身的創傷小，同時運用肱骨近端解剖型鎖定鋼板，因其獨特的鎖釘結構及釘道方向設計，保證了骨折復位后的初始穩定性及良好的抗拔出能力，有利用于進行肩關節的早期功能鍛煉，減少了術后的并發癥 ，能更好地恢復肩關節的功能[3]。

但在運用該項技術的過程中，我們應該注意以下幾個方面：①入路時，注意三角肌纖維的方向，應鈍性分離，下緣不超過肩峰下5cm，以免損傷腋神經。②接骨板放置的位置，最高點應放在大結節頂點0．5～0.8 cm以下的位置上，否則會造成術后肩峰下撞擊，但也不能太低，太低則造成螺釘不能在肱骨頭上的達到最佳分布，減小螺釘的把持力，降低固定效果。鋼板安置于結節間溝偏外側0.2～0.4cm，可減少對肱二頭肌長頭腱的影響。如使用加長型接骨板，接骨板的遠端應放置于三角肌肱骨止點前緣，可免損傷橈神經。③鉆孔時應注意鉆頭的方向，必須運用導向器，否則螺釘與接骨板不能鎖定，失去釘板之間的角穩定性，導致術后骨折復位的丟失。④螺釘的長度，一般來說，螺釘深達軟骨下骨時，可獲得較大的把持力。但也要預防螺釘穿出肱骨頭關節面。因此，術中運用C臂機透視，包括正側位及腋位片，同時活動肩關節，體會有無關節彈響、活動時的摩擦感等異?，F象。同時，我們在近端鉆孔時，僅鉆透一層皮質骨，進行測深時利用測深器直接頂到対惻皮質來測深，從而避免了螺釘穿出關節面。[4～6]⑤鎖定接骨板近端的邊緣有多個縫扎孔，若合并有肩袖損傷，可進行肩袖的修復。⑥功能鍛煉對肩關節的恢復尤為重要，我們的經驗是，應盡早給予肩關節被動活動，術后3周開始肩關節主動功能鍛煉，術后6～8周X線片證實骨痂形成后加強肩關節各方向主動及被動功能鍛煉。本組患者出院時，我們要求患者三月內每周到醫院骨科門診隨訪，由我們進行肩關節訓練的督促及指導，增加了患者的依從性。