先兆子癇擴容治療的Meta分析

李 琳 田 庚 崔滿華

(吉林大學第二醫(yī)院婦產(chǎn)科，長春 130041)

先兆子癇(preeclampsia)是妊娠期特發(fā)和常見的病癥，發(fā)病率高達7% ～12%［1］。先兆子癇患者如果治療不當，可能危及母兒生命。先兆子癇是否需要擴容治療至今仍有很大的爭議。本研究收集了關(guān)于擴容治療先兆子癇的隨機對照研究的文獻，通過循證醫(yī)學的方法對其進行Meta分析，評價擴容治療是否能改善妊娠結(jié)局，為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集1979～2010年間國內(nèi)外公開發(fā)表的及已注冊但尚未發(fā)表的有關(guān)先兆子癇擴容治療的臨床隨機對照試驗研究的文獻。所有研究均以擴容組為試驗組，以非擴容組為對照組。對各文獻所研究的臨床指標進行分類，以另外應(yīng)用其他藥物(硫酸鎂及抗高血壓藥物)的比率、剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率、圍產(chǎn)兒病死率、Apgar評分＜7分的比率為評價指標。

1.2 資料來源

以網(wǎng)上檢索為主，輔以手工檢索。網(wǎng)上檢索范圍:Pubmed數(shù)據(jù)庫、Medline數(shù)據(jù)庫、Ovid數(shù)據(jù)庫、Embase數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國優(yōu)秀博碩士學位論文全文數(shù)據(jù)庫、中國重要會議論文全文數(shù)據(jù)庫、中國重要報紙全文數(shù)據(jù)庫。手工檢索范圍以吉林大學圖書館藏書和往年期刊為來源，包括:《中華婦產(chǎn)科雜志》、《中國實用婦科》與《產(chǎn)科雜志》。語言種類限制條件為中文和英文，文獻檢索時間限制條件為1979～2010年。

1.3 檢索詞

以 preeclampsia、pregnance induced hypertension、volume expansion、volume expansion therapy、intravenous transfusion、plasma substitutes、pregnancy、妊高征、妊娠期高血壓疾病、先兆子癇和擴容治療為檢索詞。

1.4 納入對象及排除標準

1)納入標準:所有病例均為輕、重度先兆子癇患者。所有患者在進行對照研究前均未接受治療。治療前均無其他合并癥，如心功能異常、腎衰竭、肺水腫等。

2)排除標準:未采取隨機對照研究或只進行回顧式研究的文獻。研究對象為正常妊娠者。不以剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率、圍生期胎兒病死率、Apgar評分＜7分的比率、需另外應(yīng)用藥物治療比率為觀察指標的文章。

所有納入的文獻試驗均為隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)，研究設(shè)計較好，患者同質(zhì)性較好。除處理因素以外的其他因素在試驗組和對照組分布均勻，2組基線一致，具有可比性。試驗組為擴容治療組，對照組為未擴容治療組，需要另外應(yīng)用藥物的比率、剖宮產(chǎn)率、早產(chǎn)率、圍產(chǎn)期胎兒病死率、Apgar評分＜7分的比率。

1.5 統(tǒng)計學方法

應(yīng)用Revman5.0版軟件采用Mantel-Haenszel法進行異質(zhì)性檢驗，以I2表示異質(zhì)性的大小;采用固定效應(yīng)模型(fixed effect model analysis，Mantel-Haenszel法)和隨機效應(yīng)模型(random effect model analysis，DL法)分別合并統(tǒng)計量OR和RR(Meta分析的研究方法)，比較改變前后Meta分析的結(jié)果及P值的大小來判斷敏感性。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索、提取結(jié)果及文獻質(zhì)量評價

本研究共查到相關(guān)文獻276篇，去除綜述性文獻，再根據(jù)文摘剔除與本次研究目的無關(guān)的臨床試驗及非隨機對照試驗的文獻，得到相關(guān)的5篇前瞻性RCT文獻納入研究，共297例患者。納入研究的5篇文獻均是以擴容治療為實驗組和以未擴容為對照組的隨機對照試驗，均為國外資料。被排除的文獻主要是因為患者同質(zhì)性不好、治療組與對照組含有其他混雜因素。

納入的5篇文獻均提及盲法，但沒有提及具體的實施方法，均為臨床隨機對照試驗，提及隨機分組序列產(chǎn)生方法的有1篇，未提及具體隨機方法的有4篇，均對退出與失訪的病例數(shù)和退出的理由進行了詳細的描述。Jadad量表的質(zhì)量標準:①隨機分組序列的產(chǎn)生方法:2分:通過計算機產(chǎn)生的隨機序列或隨機數(shù)字表產(chǎn)生的序列。1分:試驗提到隨機分配，但產(chǎn)生隨機序列的方法未予以交待。0分:半隨機或準隨機試驗，指采用交替分配病例的方法，如按入院順序、出生日期單雙數(shù)。②雙盲法:2分:描述了實施雙盲的具體方法并且被認為是恰當?shù)模绮捎猛耆恢碌陌参縿┑取?分:試驗僅提及采用雙盲法。0分:試驗提及采用雙盲，但方法不恰當，如比較片劑與注射劑而未提到使用“雙偽”的方法。③退出與失訪:1分:對退出與失訪的病例數(shù)和退出的理由進行了詳細的描述。0分:沒有提到退出或失訪。本研究評分結(jié)果為:得4分(高質(zhì)量研究)的有1篇;得3分(高質(zhì)量研究)的有4篇;無3分(低質(zhì)量研究)以下的文獻?？傮w來說，納入文獻的方法學質(zhì)量是較高的，詳見表1。

2.2 2組患者的妊娠結(jié)局

共有3 篇文獻［2，5-6］提供了剖宮產(chǎn)率的信息，將這3篇文獻整理后進行合并，同質(zhì)性檢驗 I2指數(shù)為20%，P=0.29，I2指數(shù)為20%，屬于低異質(zhì)性，故選用固定效應(yīng)模型。合并后RR=1.08，95%CI:0.96～1.22，P=0.19，差異無統(tǒng)計學意義。由此可見，擴容治療對先兆子癇孕婦的剖宮產(chǎn)率的影響與對照組差異無統(tǒng)計學意義，擴容治療不能改善孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率。

表1 納入文獻細則Tab.1 Characteristics of included studies

有2篇文獻［3，5］提供了早產(chǎn)率的信息，將這2篇文獻整理后進行合并，同質(zhì)性檢驗I2指數(shù)為58%，P=0.12，I2指數(shù)為58%，屬于高異質(zhì)性，故選用隨機效應(yīng)模型。合并后RR=0.91，95%CI:0.26～3.22，P=0.89，差異無統(tǒng)計學意義。擴容治療組與對照治療組之間比較差異無統(tǒng)計學意義，各研究之間差異性較大，不能得出正確結(jié)論。

共有3篇文獻［3，5-6］提供了圍生兒病死率的信息，將這3篇文獻整理后進行合并，同質(zhì)性檢驗I2指數(shù)為0，P=0.46，差異無統(tǒng)計學意義，故選用固定效應(yīng)模型。合并后 RR=1.65，95%CI:0.77～3.54，P=0.20，差異無統(tǒng)計學意義。即擴容治療對圍生兒病死率的影響與對照治療組比較差異無統(tǒng)計學意義，擴容治療不能改善圍生兒病死率。

2 篇文獻［2，5］提供了 Apgar評分小于 7，將這 2 篇文獻整理后進行合并，同質(zhì)性檢驗I2指數(shù)為18%，P=0.27，I2指數(shù)為18%，屬于低異質(zhì)性，故選用固定效應(yīng)模型。合并后RR=1.11，95%CI:0.54～2.28，P=0.77，差異無統(tǒng)計學意義。即擴容治療對Apgar評分小于7的嬰兒出生率與對照治療比較差異無統(tǒng)計學意義。

2篇文獻［4-5］提供了應(yīng)用其他藥物治療的信息，將這2篇文獻整理后進行合并，同質(zhì)性檢驗I2指數(shù)為24%，P=0.11，I2指數(shù)為24%，屬于低異質(zhì)性，故選用固定效應(yīng)模型。合并后RR=1.91，95%CI:0.90～4.05，P=0.09，差異無統(tǒng)計學意義。即應(yīng)用擴容治療對應(yīng)用其他藥物治療的影響與對照治療組比較差異無統(tǒng)計學意義。(見表2，3)。

表2 2組患者妊娠結(jié)局細則Tab.2 Details of two groups patients in the pregnancy outcome

表3 治療組與對照組妊娠結(jié)局比較Tab.3 Pregnancy outcome of the treatment group versus control group

3 討論

先兆子癇患者的血容量減少、血液濃縮，但是否需要擴容治療現(xiàn)如今仍有很大的爭議。李金科等［7］認為其血容量減少是生理性代償?shù)慕Y(jié)果，不需要擴容治療，以免造成醫(yī)源性心臟負擔。李智泉等［8-9］認為擴容治療如果應(yīng)用得當，能夠緩解血容量不足的問題，改善組織、器官的灌注，血壓也能相應(yīng)下降。同時也降低了難以控制的高血壓和腦卒中發(fā)生的風險。

本文入選文獻均為隨機對照試驗，同質(zhì)性好。Jadad質(zhì)量評分1篇為4分，4篇為3分，均為高質(zhì)量研究，文獻的可信度高。異質(zhì)性檢驗5個評價指標中，擴容治療對先兆子癇孕婦的剖宮產(chǎn)率的作用與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義。早產(chǎn)率擴容治療與對照治療組之間比較差異無統(tǒng)計學意義，各研究之間差異性較大，不能得出正確結(jié)論。擴容治療對圍生期病死率的影響與對照治療組差異無統(tǒng)計學意義。擴容治療對Apgar評分＜7分的嬰兒出生率與對照治療組比較差異無統(tǒng)計學意義。應(yīng)用擴容治療對應(yīng)用其他藥物治療的影響與對照治療組比較差異無統(tǒng)計學意義。

對先兆子癇患者的治療方案目前學術(shù)界仍有許多爭議，尤其是否需要應(yīng)用擴容治療，即擴容治療的指征、方法及監(jiān)測手段等都沒有明確的科學考證，目前發(fā)表的隨機對照研究文獻較少。由于Meta分析是一種開放性的研究，隨著新病例的不斷出現(xiàn)及高質(zhì)量報道的加入，我們期望不斷更新本研究內(nèi)容，以獲得更加可靠的結(jié)論，指導先兆子癇的治療，以改善妊娠結(jié)局。

［1］ACOG Committee on Practice Bulletins-Obstetrics.ACOG practice bulletin.Diagnosis and management of preeclampsia and eclampsia American college of obstetricians and gynecologists［J］.In J Gynecol Obstet，2002，77(1):67-75.

［2］Belfort M，Uys P，Dommisse J，et al.Haemodynamic changes in gestational proteinuric hypertension:the effects of rapid volume expansion and vasodilator therapy［J］.Br J Obstetr Gynaecol，1989，96(6):634-641.

［3］Heilmann L，Gerhold S，Von Tempelhoff G F，et al.The role of intravenous volume expansion in moderate pre-eclampsia［J］.Clini Hemorheol Microcirc，2001，25(3-4):83-89.

［4］Lowe S A，Rubin P C.The pharmacological management of hypertension in pregnancy［J］.Hypertension 1992，10(3):201-207.

［5］Sehgal N N，Hitt J R.Plasma volume expansion in the treatment of pre-eclampsia［J］.Am J Obstet Gynecol，1980，138:165-168.

［6］Ganzevoort W，Rep A，Bonsel G J，et al.A randomised controlled trial comparing two temporizing management strategies，one with and one without plasma volume expansion，for severe and early onset pre-eclampsia［J］.BJOG，2005，112(10):1358-1368.

［7］李金科，許良智.子癇前期擴容治療的臨床循證［J］.中國婦幼保健，2007，22(12):1599-1600.

［8］李智泉，王晨虹.羥乙基淀粉和白蛋白擴容治療對重度子癇前期并發(fā)毛細血管滲漏綜合征肺功能的影響［J］.臨床急診雜志，2010，11(5):281-283.

［9］魏軍，楊志英，楊在霞，等.重度子癇前期患者血清對外周血NK細胞殺傷活性的影響［J］.中國醫(yī)科大學學報，2011，40(2):137-139.