神經內外科腦脊液標本細菌流行病學分布和耐藥性分析

荊 楠 唐明忠 劉志忠 康熙雄

(首都醫科大學附屬北京天壇醫院檢驗科，北京 100050)

控制顱內感染是神經內外科治療中的重點問題，一旦出現顱內感染，則病情發展迅速，病死率高。腦脊液標本細菌分離培養陽性率低、鑒定及藥敏報告時間長(通常為3～7 d)，使抗菌藥物的治療常為經驗性用藥，各科室細菌分布及耐藥性不同可能使經驗性用藥有差異。本研究對神經內外科腦脊液培養陽性的標本共771例進行回顧性分析，以明確病原菌流行病學分布及耐藥性情況，為臨床合理選擇抗生素，提高治療成功率提供依據。

1 材料與方法

1.1 標本來源

首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經內外科于2006年8月至2010年12月送檢微生物室的腦脊液培養標本。

1.2 儀器和試劑

應用Bact/Alert120全自動培養儀及配套培養瓶。應用美國DADE公司的MicroScan WalkAway-40全自動細菌鑒定和藥敏分析系統及配套的PC20和NC31鑒定藥敏復合板。

1.3 方法

以無菌技術留取腦脊液3～5 mL，注入兒童培養瓶中，35℃培養，如儀器報警顯示有陽性標本時，①直接涂片染色。② 轉種于血平皿，35℃培養18～24 h，若有細菌生長，按儀器要求的方法，上機鑒定。

1.4 細菌鑒定與抗菌藥物敏感(稱藥敏)分析

使用美國DADE公司的MicroScan WalkAway-40全自動細菌鑒定和藥敏分析系統，按照美國臨床實驗室標準化研究所(clinical and laboratory standards institute，CLSI)2009年文件標準，進行細菌鑒定和藥敏結果判讀。對同一患者10 d內的相同菌株標本視為同一菌株，不重復藥敏試驗，不計入菌株總數。根據微量稀釋法測得的MIC值，判讀細菌藥敏結果為敏感(S)、中介(I)、耐藥(R)。若金黃色葡萄球菌對苯唑西林MIC≥4 μg/mL，則對苯唑西林耐藥，判定為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin resistant S.aureus，MRSA)。

1.5 質控菌株

大腸埃希菌 ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC29213、銅綠假單胞菌 ATCC27853、糞腸球菌ATCC29212、ESBL+肺炎克雷伯菌ATCC700603均由衛生部臨床檢驗中心提供。

1.6 統計學方法

采用SPSS 13.0軟件，兩組構成比和敏感率比較采用卡方檢驗、確切概率法進行分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 病原菌分布

神經外科分離到病原菌655株，其中革蘭陽性菌(G+菌)440株(67.2%)，革蘭陰性菌(G－菌)209株(31.9%)，真菌 6 株(0.9%)，以凝固酶陰性葡萄球菌(coagulase negative staphylococci，CNS)、不動桿菌、金黃色葡萄球菌為主;神經內科分離到病原菌116株，其中 G+菌65 株(56.1%)，G－菌49 株(42.2%)，真菌2株(1.7%)，以凝固酶陰性葡萄球菌、不動桿菌、銅綠假單胞菌為主(詳見表1，2)。對神經內外科主要細菌構成比進行比較，G+菌和G－菌的比例差異有統計學意義(P＜0.05)，G－菌中銅綠假單胞菌在神經內科的比例高于神經外科(20.4%vs 6.7%，P=0.007)，鮑曼不動桿菌在神經外科中的比例高于神經內科(37%vs 22.4%，P=0.042)。神經外科共分離出金黃色葡萄球菌37株，其中MRSA 30株，神經內科5株金黃色葡萄球菌均為MRSA(詳見表2，3)。

表1 神經外科與神經內科腦脊液標本病原菌構成比比較Tab.1 Comparison of bacteria constituent ratio of cerebrospinal between Neurosurgery Department and Neurology Department n(%)

表2 神經外科與神經內科腦脊液標本革蘭陰性菌構成比比較Tab.2 Comparison of Gram-negative bacteria of cerebrospinal constituent ratio between Neurosurgery Department and Neurology Department n(%)

表3 神經外科與神經內科腦脊液標本革蘭陽性菌構成比比較Tab.3 Comparison of Gram-positive bacteria constituent ratio of cerebrospinal between Neurosurgery Department and Neurology Department n(%)

2.2 神經內外科病原菌對抗菌藥物的敏感性

G－菌對亞胺培南、阿米卡星最敏感。其中鮑曼不動桿菌對所有藥物的敏感率普遍偏低，肺炎克雷伯菌對抗生素的敏感率普遍較高。銅綠假單胞菌對頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦敏感率較高，分別為91%、91%、88%。G+菌對萬古霉素、利奈唑胺、哌拉西林/他唑巴坦敏感率高，敏感率最高達100%，對青霉素類、紅霉素類敏感率低，詳見表4、5。

表4 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物敏感率Tab.4 Antimicrobial susceptibility of the main Gram-negative bacteria %

表5 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物敏感率Tab.5 Antimicrobial susceptibility of the main Gram-positive bacteria %

2.3 神經外科與神經內科主要病原菌藥敏結果比較

G－菌中，神經外科肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的敏感率普遍高于神經內科，其中對哌拉西林/他唑巴坦的敏感率差別最大(神經外科敏感率為95%，神經內科為60%)。神經內外科鮑曼不動桿菌對相同抗菌藥物的敏感率差異無統計學意義。兩科室分離出的銅綠假單胞菌對環丙沙星敏感率差異有統計學意義。G+菌中，表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌均對利奈唑胺、哌拉西林/他唑巴坦、萬古霉素敏感率高，對紅霉素、青霉素類敏感率低。神經外科表皮葡萄球菌對利福平敏感率高于神經內科(表6，7)。

表6 神經外科與神經內科主要革蘭陰性菌藥敏比較(敏感率)Tab.6 Antimicrobial susceptibility comparison of the main Gram-negative bacteria between Neurosurgery Department and Neurology Department %

表7 神經外科與神經內科主要革蘭陽性菌藥敏比較(敏感率)Tab.7 Antimicrobial susceptibility comparison of the main Gram-positive bacteria between Neurosurgery Department and Neurology Department (%)

3 討論

本研究對首都醫科大學附屬北京天壇醫院近5年腦脊液培養陽性的細菌進行統計和分析:以G+菌為主，占總數的65%，其中CNS最多，其次為金黃色葡萄球菌。G－菌以不動桿菌屬、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌為主。衛生部全國細菌耐藥性監測網(Mohnarin)所屬的84家三級甲等醫院對腦脊液標本分離細菌進行統計，2006～2007年和2008年G+菌分別占 63.6% 和 57.5%，最常見細菌均為 CNS［1-2］，本研究病原菌構成比例與之大致相符，這可能與手術操作等引發的顱內感染主要為醫院感染有關，而CNS是開顱手術后顱內感染最常見的條件致病菌。由此，本研究結果與原發性腦膜炎感染常見菌主要為肺炎鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌不同［3-4］。國內外很少有對不同科室中樞神經系統感染的病原菌分布及藥敏情況進行比較的研究。本研究對神經內外科主要病原菌構成進行比較，G+菌在神經外科中的比例比神經內科高，考慮與手術診療造成開放性創口，術后置管、腦室外引流等侵入性操作有關。G－菌中的鮑曼不動桿菌在神經外科中的比例高于神經內科，這也是神經外科院內感染的特征之一。G－菌中的銅綠假單胞菌在神經內科中的比例比神經外科高，患者高齡、原發疾病危重、長期臥床并應用抗生素是其感染率高的主要因素。有研究［5］發現，神經內科患者其他標本如痰、血液中，銅綠假單胞菌的分離率也高于其他科室。神經內科MRSA比例高于神經外科，表明神經內科金黃色葡萄球菌耐藥情況更嚴重，其分離數量少，可能導致統計偏差。對MRSA感染的治療常選用萬古霉素。本研究中金黃色葡萄球菌對復方新諾明的敏感率高達97%，與美國感染性疾病學會(Infectious Diseases Society of America，IDSA)臨床指南中提出的復方新諾明可作為治療MRSA的備選藥物相符［6］。

對于顱內感染，臨床經驗性用藥多采用三代頭孢菌素、氨基苷類、萬古霉素和美羅培南等，與IDSA臨床指南推薦用藥相符［6］。若以上藥物靜脈應用效果不佳，可以做腰穿置管引流，并鞘內注射抗生素治療。本研究顯示三代頭孢菌素對除鮑曼不動桿菌外的G－菌敏感性較好，而有研究［7］表明神經外科術后細菌性腦膜炎對三代頭孢菌素耐藥，提示需要再評估對術后細菌性腦膜炎的三代頭孢菌素的經驗用藥。神經內科分離出的銅綠假單胞菌對三代、四代頭孢菌素更敏感，且神經內科銅綠假單胞菌的比例更高，提示神經內科在經驗用藥時使用三代頭孢菌素可能更有效。神經外科銅綠假單胞菌的針對性治療可考慮對其敏感性高的環丙沙星(86%)。氨基苷類抗生素阿米卡星對G－菌具有較高的抗菌活性，其對除鮑曼不動桿菌外的G－菌敏感率均超過75%。腸球菌對青霉素、氨芐西林敏感性較好，分別為75%和88%，對腸球菌引起的感染可使用青霉素類，當對青霉素過敏或耐藥時可選用萬古霉素，但耐萬古霉素腸球菌(VRE)的出現是嚴重耐藥問題，甚至會導致超級細菌的出現。本研究中腸球菌對萬古霉素的敏感率為90%，提示可能存在VRE，但還需確證實驗來證實。神經外科表皮葡萄球菌對利福平的敏感率高于神經內科，對其針對性治療時可考慮聯合利福平。

應用抗菌藥物防治外科感染的指導意見(草案)Ⅱ指出，神經外科術后預防手術部位感染推薦用頭孢唑啉或頭孢拉定，頭孢曲松［8］。但有作者［9］認為，預防性應用抗菌藥物不能降低開顱后感染率，相反易造成體內菌群失調及耐藥菌株增加。而神經內科疾病預防性應用抗生素的指征不多，多數學者［10］認為，昏迷、應用免疫抑制劑、病毒性疾病的預防用藥有害無益。本研究發現，G+菌對頭孢唑啉等一代頭孢菌素的敏感性差，對萬古霉素敏感性雖高，但不能預防G－菌感染。鑒于目前細菌耐藥性逐漸增加，亟須系統的臨床研究或用藥指南來規范預防性使用抗菌藥物。

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