淺談病案資料復印存在的問題

李卓

中國醫科大學附屬第一醫院病案統計室, 遼寧 沈陽 110001

淺談病案資料復印存在的問題

李卓

中國醫科大學附屬第一醫院病案統計室, 遼寧 沈陽 110001

探討病案復印工作的重要性，指出目前病案復印工作中存在的普遍問題，并提出解決的對策。

病案；作用

病案是有關病人健康情況的文件資料，它具有醫療、臨床研究、教學、醫院管理、醫療付款憑據、醫療糾紛和醫療法律依據等作用。它能客觀地反映患者患病的全部經過，也是醫務人員以證明自己醫療行為正確、合法的依據，同時病案是醫務人員對醫療質量，業務水平的具體表現，它真實直接地反映了醫院的診療和管理水平。

隨著信息社會的高速發展，隨著醫療衛生改革的不斷深化，保險行業的興起，人們的自我保護意識和法律意識不斷增強，以及醫療糾紛事件的增多，病案作為法律的重要證據，已越來越受到人們多方面的重視，病案資料也是司法部門判決的重要證據，更是解決醫療事件的重要依據。根據2002年9月1日實施的《醫療事故處理條例》的明確規定，患者本人或其代理人有權復印病案資料的客觀部分，體現了信息共享，病案信息服務于社會。病案越來越多地在醫療行為、法律鑒定、醫療糾紛、醫保費用報銷、商業醫療保險賠償、辦理特病、慢性病、病退、低保、傷殘鑒定，醫療收費等問題發揮了重要作用。因此也給病案管理工作提出了一個更新的挑戰，隨著病案復印需求量的不斷增加，對醫療機構的病案復印工作和病案管理工作又提出一個新的課題和要求，病案管理人員只有轉變觀念，提高自身素質，增強法律意識，做到學法，懂法，守法，才能做好病案復印工作，才能進一步發揮病案在醫療，教學，研究及社會服務等方面的作用。

2002年4月1日起執行的最高人民法院＜關于民事訴訟證據的若干規定，第四條第八款：“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。”即“舉證責任倒置”。因此，醫務工作者必須確保病案的舉證證據充分，確保病案的管理萬無一失。

1 在病案復印時存在的問題

（1）患者因姓名，出生日期，工作單位，地址等個人信息錯誤導致醫療費用無法報銷，要求更改個人信息；

（2）病案里缺少入院記錄、出院小結、手術及麻醉記錄單、手術及麻醉同意書、醫學影像檢查資料、化驗單、病理報告、護理記錄、醫囑單、體溫單等，導致病案資料不完整；

（3）因為病案沒有及時整理、歸檔，導致患者無法及時復印；

（4）患者或其代理人手續證件不全，不能正常辦理復印；

（5）患者因個人目的要求更改、替換病案的：有些患者因一字之差，如既往病史時間長短、傷前飲酒、藥物史、車輛種類、致傷環境等，而痛失上萬元的保費，所以托人找關系要求修改病案的。

2 解決問題的對策

（1）針對前兩個問題，應該嚴格要求醫務人員以參照《病案書寫規范》進行書寫病歷，并及時檢查。在書寫及整理時，務必做到“認真”二字，病案管理人員在回收病案之前也要做到認真檢查，并成立病案質量檢查小組，臨床科室也指定病歷質控人員，明確任務，層層把關，對每份病歷逐一檢查，及時給予修改、糾正。實行病案質量與獎金掛鉤制度，以保證每份病案的真實性、可靠性。保證病案的質量，使患者及有關部門順利地拿到真實的，完整無誤的病案復印資料，發揮病案的信息作用。

（2）針對第三個問題，應該要求臨床醫務人員嚴格執行在病案歸檔要求時間內及時整理好完整的病案，以供病案管理人員及時歸檔。

（3）針對第四個問題，由于病案不僅涉及醫療問題，還往往涉及與個人隱私及權利方面的法律關系。臨床醫務人員在患者出院前，應明確告知患者及其家屬、代理人，復印病案所需要的手續證件。為了尊重患者的個人隱私，規范管理病案，對病人的信息、醫療情況，醫療結果進行保密，我們必須強化法律意識，提高法律素質，加強病案管理監督，對于手續證件不全者，絕對不予提供病案復印的服務。

（4）針對個別患者因個人目的要求更改病案的，為尊重病案的真實性，為維護醫院信譽，我們的原則是無論什么特殊情況，原始病案均不予以修改替換。

病案管理人員肩負著保護醫學信息，擔當醫院管理助手的作用，病案工作的價值是通過服務來實現的，隨著病案利用的范圍不斷擴大，利用量越來越多，使用的對象不僅僅是醫務工作者，而是擴展到社會各階層。病案室已成為醫院的一個重要服務窗口。它從另一個方面反映了醫院的服務形象，這就要求病案管理人員要熱愛病案管理事業，有敬業精神和責任感，不斷提高自己的業務水平和個人素質，具有崇高的職業道德，和熱情的服務態度。對于復印者應了解復印目的，耐心解釋復印的手續，復印的范圍及復印價格。秉著對醫院負責，對患者負責的工作態度。同時病案管理人員還應該加強法律觀念，提高自身綜合素質，不斷地充實自己的法律知識和專業知識，更好地做好病案管理工作和病案復印工作，讓患者得到滿意的服務，使病案信息更全面地為社會服務。

[1]全國衛生專業技術資格考試專家委員會.病案信息技術.人民衛生出版社，2007

10.3969/j.issn.1001-8972.2012.07.106