超聲引導下經皮肝穿膽道引流術(PTCD)治療梗阻性黃疸的臨床價值

陳亮 王健 鞏簫音

超聲引導下經皮肝穿膽道引流術(PTCD)治療梗阻性黃疸的臨床價值

陳亮 王健 鞏簫音

目的探討實時超聲引導下經皮肝穿膽道引流術治療梗阻性黃疸的臨床價值。方法回顧性分析我院2010～2012年85例PTCD治療梗阻性黃疸患者的成功率及并發(fā)癥，其中膽管Ca 37例、膽總管結石23例、膽囊Ca 6例、胰頭Ca 15例、壺腹周圍Ca 4例。結果85例患者中83例成功穿刺引流，穿刺成功率為97.65%(83/85)，其中經肝左葉膽管置管66例，經肝右葉膽管置管19例，2例穿刺失敗，是因肝內膽管內徑較細，穿刺針與預置膽管之間角度過大而無法成功置入。術后3～6 d 83例患者黃疸均減退，癥狀減輕，出院時血清總膽紅素和肝內膽管內徑均較術前降低，術后并發(fā)癥除有2例膽管感染外，其余均無明顯并發(fā)癥。結論超聲引導下PTCD術治療梗阻性黃疸具有操作簡便、直觀，風險小、療效高等優(yōu)點，可明顯減輕患者癥狀，延長生存時間，是作為梗阻性黃疸術前減壓準備及惡性梗阻黃疸姑息治療的首先方法。

超聲;梗阻性黃疸;PTCD

梗阻性黃疸是臨床常見疾病，是因肝內、外膽管阻塞而至膽汁逆流入血引起的全身感染，各系統(tǒng)發(fā)生一系列病理變化，若不及時治療，可出現肝、腎功能衰竭，胃黏膜損傷，凝血功能障礙，免疫功能低下等一系列全身損害，危及患者生命。臨床資料已證明80%的惡性梗阻患者已失去手術的機會，安全有效的膽道減壓可緩解梗阻性黃疸患者的癥狀，目前經皮肝穿膽管置管引流(Percutaneous transhepatic cholangiographic drainage，PTCD)已被公認為是一種安全有效的姑息性治療惡性梗阻性黃疸的有效減壓方法［1］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年4月至2012年9月收集我院梗阻性黃疸患者85例，男38例，女47例，年齡35～77歲，平均年齡58歲，其中膽管Ca 37例，膽總管結石23例，膽囊Ca 6例，胰頭Ca 15例，壺腹周圍Ca 4例。超聲顯示肝內膽管內徑約0.3～0.4 cm者8例，0.5～1.8 cm者77例。

1.2 儀器與方法 采用百勝MyLab90型彩色多普勒超聲診斷儀，腹部凸陣探頭、頻率3.5 MHz;穿刺使用八光PTCD豬尾巴引流管、一次性中心靜脈穿刺包及18 g PTC穿刺針。

2 結果

85例患者83例穿刺成功，成功率為97.65%(83/85)，2例失敗(2/85，2.35%)，77例肝內膽管內徑0.5～1.8 cm的患者一次性穿刺成功，成功率100%。8例肝內膽管內徑0.3～0.4 cm的患者中，6例穿刺成功，成功率75%(6/8)，其中有2例經2次置管成功;2例因肝內膽管內徑細，穿刺針與肝內膽管角度大至穿刺失敗。術后3～6 d所有患者癥狀均有明顯好轉，黃疸減輕，皮膚瘙癢緩解，食欲增加，血清總膽紅素指標下降。術后隨訪83例置管成功患者中，除有2例膽道感染外，其余均無明顯并發(fā)癥。

3 討論

PTCD作為梗阻性黃疸減壓的有效方法，已在臨床廣泛應用，但超聲引導下PTCD與傳統(tǒng)盲目性和X線引導下半盲目性PTCD相比較更具有優(yōu)越性:①能清晰顯示肝內膽管走行以及與周圍血管的關系;②探頭穿刺模式能顯示穿刺途徑，提高準確性;③全過程實時動態(tài)引導，快速發(fā)現問題、處理問題，大大提高患者安全性，減少并發(fā)癥的發(fā)生;④創(chuàng)傷小、無輻射。

PTCD術治療梗阻性黃疸的并發(fā)癥包括膽道出血、感染、膽漏、術后引流管脫落及堵塞，因UPTCD可全程監(jiān)控手術過程，很少有嚴重并發(fā)癥發(fā)生。有文獻報道 PTCD的并發(fā)癥發(fā)生率約10%［2］;UPTCD并發(fā)癥的發(fā)生率約3.1%。本組資料結果與文獻相符合，83例患者中有2例發(fā)生膽道感染并發(fā)癥(2/83，2.4%)。

穿刺過程中及穿刺術后應注意幾點:①待選膽管與肝臟表面之間有一定厚度的肝臟組織，以確保引流管的密封引流，防止膽漏發(fā)生，待選膽管內徑要在0.4 cm以上［3］;②待選膽管應選擇與肝表面距離最短的;③待選膽管與穿刺針要有一定角度，以45～60為宜，角度過大，穿刺針易穿破膽管后壁，造成膽漏，即使放入膽管內，也因放入長度不夠，造成術后引流管脫漏;④確認穿刺針是否進入膽管內，抽吸膽汁不應過多，防止膽管壓力減低、內徑變細，引流管置入帶來困難;⑤導絲置入過程中，應注意導絲的方向應沿著膽管方向，防止導絲受阻，若受阻可轉動導絲，有時是可以成功的;⑥進針和出針時要快速，一定要囑患者屏氣，防止出血;⑦穿刺置管后，若引流出帶有少量血液的膽汁，不要著急拔管。要嚴密觀察，大多數是因損傷膽管壁而出現少量出血，不必處理，若膽汁持續(xù)變紅，明顯變成血色，要及時與臨床醫(yī)生聯系［4］;⑧術后要密切觀察患者的各項生命體征，防止并發(fā)癥的發(fā)生，如內出血，膽汁內漏引起的膽汁性腹膜炎等，盡管并發(fā)癥的發(fā)生率很低，但一定要重視。

總之，超聲引導下PTCD治療梗阻性黃疸簡便、直觀、準確、安全，能夠明顯減輕患者癥狀，延長生存時間，提高患者生活質量，是梗阻性黃疸患者膽道減壓的有效方法，值得臨床推廣。

［1］ 田德樹，王彥華，王松，等.PTCD在高齡惡性梗阻性黃疸患者治療中的臨床應用．實用醫(yī)學影像雜志，2009，10(2):100-102．

［2］ 許軍，張秀芳，晁明，等.超省引導經皮肝膽管引流術治療惡性膽管梗阻102例分析.中華超聲影像學雜志，2004，13(7):511-51．

［3］ 張晞文，李可為，施維錦，等.普通B超探頭引導下經皮經肝膽道引流術38例體會．肝膽胰外科雜志，2005，17(4):294-295．

［4］ 鄭興學，陳治，王鵬，等.PTCD治療梗阻性黃疸137例分析．中華普通外科手術雜志(電子版)，2009，3(1):429-432．

030001 太原，解放軍第二六四醫(yī)院特診科

術前禁食8 h，完善相關檢查。超聲下選擇最適宜穿刺部分和穿刺路徑。穿刺部位常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾，穿刺探頭上涂耦合劑，用消菌探頭專用套包裹探頭及探頭線50 cm，在探頭上安裝消毒穿刺引導架，將探頭條件設置為穿刺模式，調整穿刺角度后，再次確定穿刺點。用2%利多卡因局麻，在實時超聲引導下將18 g PTC穿刺針沿穿刺線送入預定導管內(圖1)，拔出針心，抽出少量膽汁后，送入導絲至預定膽管內(圖2)，退出套管針，在穿刺點做2～4 mm的切口，在導絲引導下將豬尾巴引流管置入到預定位置，拔出導絲(圖3)，回拉絲線使引流管卷曲呈“豬尾巴”狀，防止引流管滑脫，確定膽汁引流通暢后，用固定裝置貼膜固定引流管，并接引流袋。術后記錄患者每日膽汁引流量，復查肝功能血清生化指標，觀察血清總膽紅素變化。