喹諾酮類藥物治療結核病的作用及注意事項

牛心文

喹諾酮類藥物治療結核病的作用及注意事項

牛心文

目的探討氟喹諾酮類藥物在抗結核中的作用及注意事項。方法 對270株結核分枝桿菌進行體外藥敏試驗并進行分析。結果270株結核分枝桿菌對環丙沙星的耐藥率達78.15%，左氧氟沙星，莫西沙星有較好的抗結核菌活性，左氧氟沙星耐藥率為15.88%，莫西沙星耐藥率為5.88%。左氧氟沙星、莫西沙星對初治無慢性呼吸道合并癥患者的結核分枝桿菌都有很好的活性，但對有慢性呼吸道疾患的患者，無論初治、復治，無論左氧氟沙星還是莫西沙星的耐藥率明顯高于無慢性呼吸道疾患的患者。結論喹諾酮類藥物對不能耐受一、二線抗結核藥物的各類型結核病患者帶來了希望，但在臨床使用的同時也要考慮各種藥物的耐藥情況及各種不良反應，個體化合理給藥。

喹諾酮類藥物;抗結核藥物;合理使用;不良反應

喹諾酮類藥物以其具有廣譜、口服有效、副作用較少、耐藥性還未大量產生等優點，發展迅速，并受到醫學界的廣大重視。自有文獻報道喹諾酮類藥物用于治療結核病以來，其療效已逐漸被臨床證實，并在抗結核治療領域被廣泛應用。現對我院住院患者痰培養的270株結核分枝桿菌進行環丙沙星(CPLX)、左氧氟沙星(LVFX)、莫西沙星(MXFX)耐藥性試驗，并進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2011年01月至11月采用改良羅氏培養基培養，并由PNB及TCH鑒別培養基進行鑒定的270株結核分枝桿菌菌株作為研究對象。喹諾酮類藥物分別為CPLX、LVFX、MXFX。

1.2 藥敏試驗 選用改良羅氏培養基，用二甲基甲酰胺溶解藥物，使用滅菌蒸餾水稀釋藥物，根據血峰濃度、H 37RV在不同濃度的含藥培養基的生長情況確定藥物終濃度，藥物在培養基的終濃度確定為3 μg/ml和10 μg/ml。選取取生長良好的適量菌落，使用磨菌器研磨成菌懸液，并稀釋為10 μgml(用比濁法確定其濃度)，以滅菌吸管吸取0.1 ml菌液分別接種于含藥培養基和對照培養基上，37℃恒溫培養，4周后觀察結果［1］。以在低含量培養基生長的菌落數＞20個或＞1/4培養基斜面為耐藥。

2 結果

2.1 環丙沙星(CPLX)、左氧氟沙星(LVFX)、莫西沙星(MXFX)耐藥性研究［3］表明:環丙沙星的耐藥率達78.15%，左氧氟沙星，莫西沙星有較好的抗結核菌活性，左氧氟沙星耐藥率為15.88%，莫西沙星耐藥率為5.88%。

2.2 左氧氟沙星、莫西沙星對初、復肺結核及伴有慢性呼吸道合并癥患者的耐藥情況:左氧氟沙星、莫西沙星對初治無慢性呼吸道合并癥患者的結核分枝桿菌都有很好的活性，左氧氟沙星耐藥率為8.05%，莫西沙星的耐藥率為1.42%，但對有慢性呼吸道疾患的患者，無論初治、復治，無論左氧氟沙星還是莫西沙星的耐藥率明顯高于無慢性呼吸道疾患的患者，特別是左氧氟沙星，初治的耐藥率26.8%，復治近50%，莫西沙星復治的耐藥率超過20%。左氧氟沙星對復治無慢性呼吸道合并癥的耐藥也非常嚴重，耐藥率達41.8%。詳見表1。

3 討論

在抗結核方面，目前應用和研究較多的喹諾酮類有、環丙沙星、諾氟沙星、左氧氟沙星、氧氟沙星、莫西沙星等。研究表明:氟喹諾酮類藥物在痰、支氣管黏膜、肺等組織的藥物濃度超過血藥濃度;可穿透細胞膜進入細胞內，殺滅巨噬細胞內MTB。并且連續投藥無蓄積傾向。與其他抗結核藥之間無交叉耐藥性。故此類藥物聯合其他抗結核藥物廣泛應用于治療特殊類型的結核病及MDR［4］。特別是環丙沙星、左氧氟沙星，莫西沙星被稱為呼吸道氟喹諾酮類藥物，廣泛應用于呼吸系統感染，甚至有些臨床醫師把這類作為一線藥物進行抗結核治療。

喹諾酮類藥物作用的靶酶為細菌的DNA回旋酶(gyrase)及拓撲異構酶Ⅳ。對大多數革蘭陰性細菌，DNA回旋酶是喹諾酮類藥物的主要靶酶，而對于大多數革蘭陽性細菌，喹諾酮類藥物主要抑制細菌的拓撲異構酶Ⅳ。喹諾酮類藥物通過作用于細菌的DNA而對細菌染色體造成不可逆的損害。

婦女、有中暑神經系統疾病者、對喹諾酮類藥物過敏者禁用，有抽搐或癲癇病史、腎功能或者肝功能減退者應忌用。喹諾酮類藥物可致乳汁排泄，對嬰兒產業不良影響，故哺乳期婦女不宜使用，如必須使用宜暫停哺乳。多數喹諾酮類藥物經動物試驗可致軟骨病變，故小兒禁用，16歲以下患者不宜應用。

靜脈滴注給藥時，易出現不良反應，因此臨床進行靜脈滴注給藥時可采取如下措施防止不良反應的發生:①不宜空腹靜脈滴注以防引起惡心、嘔吐、胃部不適等消化道反應。②緩慢滴注。③不宜與其他藥物同時或混合靜脈滴注。

與其他藥物聯合使用時應注意:①含鋁、鈣等多價陽離子制劑可與喹諾酮類藥物發生絡合反應，故不能與多價金屬離子同時使用。②喹諾酮類藥物在中性或弱堿性環境中的殺菌力最強，且不易產生抗藥性，在偏酸性時抗菌作用最弱，因此不易與酸性藥(如維生素C、氯化銨等)合用。③與口服抗凝血藥物如華法令同時使用有增加出血的危險，故與華法令等抗凝血藥物同時應用時，應監測凝血酶原時間或其他凝血試驗。④與口服降血糖藥同時使用可能引起低血糖。

綜上所述，喹諾酮類藥物在治療上給不少結核患者帶來了希望，特別是對不能耐受一、二線抗結核藥物的各類型結核病患者。但在臨床使用的同時也要考慮各種藥物的耐藥情況及各種不良反應，因人而異，個體化合理給藥。

［1］ 成詩名，馬玙.痰涂片陰性活動性肺結核的診斷治療與管理.人民衛生出版社，2009:36．

［2］ 中華醫學會結核病學分會、肺結核診斷和治療指南．中華結核和呼吸雜志，2001，24(2):70-74．

［3］ 王樹誠.富貴諾酮類藥物不良反應分析.中國現代醫學雜志，2012，14(6):27-29．

［4］ 仲兆金.喹諾酮類藥物的抗結核作用.國外醫藥抗生素分冊，2002，23(3):137-140．

［5］ 彭德虎.新一代氟喹諾酮類藥物在抗結核治療中的作用.臨床肺科雜志，2010，15(5):722-723．

450000河南省鄭州市第六人民醫院

表1 耐藥情況(例，%)

LVFX MXFX初治無慢性呼吸道合并癥 8.05%(17/211) 1.42%(3/211)初治有慢性呼吸道合并癥 26.8%(11/41) 12.2%(5/41)復治無慢性呼吸道合并癥 41.8%(28/67) 11.9%(8/67)復治有慢性呼吸道合并癥 45.0(9/20) 20.0(4/20)

2.3 左氧氟沙星、莫西沙星在MDR-TB的耐藥情況。見表2。

表2 左氧氟沙星、莫西沙星在MDR-TB的耐藥情況(例，%)

LVFX MXFX初發MDR-TB 30.0(6/20) 20.0%(4/20)復發MDR-TB 37.5%(9/24) 20.8%(5/24)

2.4 藥物不良反應分析 用藥期間常見的不良反應主要有惡心、嘔吐、食欲減退、皮疹、頭痛、眩暈，偶有抽搐等精神癥狀。一般耐藥良好，停藥后可消退［2］。

不同藥物、不同給藥途徑出現不良反應的分布以及不同藥物致不良反應的不同表現分布情況均存在差異。詳見表3，4［3］。

表3 不同藥物、不同給藥途徑導致不良反應發生分布情況(n)

藥物名稱 靜脈滴注給藥 靜脈注射給藥 口服給藥左氧氟沙星32 4 14環丙沙星 9 2 2莫西沙星532

表4 不同藥物致不良反應的不同表現分布情況(n)

不良反應 過敏反應 肝腎功能異常 消化道反應 血液系統毒性 神經系統異常左氧氟沙星26 7 10 5 4環丙沙星 3 3 2 4 1莫西沙星42202