我院2009～2011年門診癌癥患者麻醉藥品應(yīng)用分析

角燦武 郭首兵 左擁軍 張風(fēng)林 胡湘玉

我院2009～2011年門診癌癥患者麻醉藥品應(yīng)用分析

角燦武 郭首兵 左擁軍 張風(fēng)林 胡湘玉

目的調(diào)查我院門診癌癥患者麻醉藥品應(yīng)用情況，為臨床合理使用麻醉藥品提供參考。方法對我院2009～2011年門診癌癥患者麻醉藥品處方信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括處方診斷、藥品名稱、劑型、規(guī)格、劑量、金額等。結(jié)果門診癌癥患者麻醉藥品涉及5個品種，銷售金額及用藥頻度逐年遞增，嗎啡緩釋片消耗量和用藥頻度均居第一位且逐年遞增，嗎啡注射液用量相對穩(wěn)定，均居第2至第3位，鹽酸布桂嗪片劑用量逐年增加，哌替啶僅少量應(yīng)用，已不作為癌痛治療的選擇。結(jié)論我院門診癌癥患者麻醉藥品應(yīng)用基本合理，但還存在不足，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對麻醉藥品的干預(yù)和管理，按照癌痛規(guī)范化治療原則促進(jìn)麻醉藥品的合理應(yīng)用。

麻醉藥品;癌癥患者;用藥頻度;應(yīng)用分析

麻醉藥品廣泛用于臨床癌痛患者鎮(zhèn)痛治療，但長期使用或應(yīng)用不當(dāng)易產(chǎn)生身體依賴性，對患者及社會造成嚴(yán)重危害。為此，國務(wù)院、衛(wèi)生部先后頒布了《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《處方管理辦法》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等，對麻醉藥品的管理和使用提出了:“既要嚴(yán)格控制，又要保證臨床需求”的指導(dǎo)思想。為了解我院門診癌痛患者麻醉藥品應(yīng)用情況，促進(jìn)癌痛規(guī)范化治療示范病房的創(chuàng)建，筆者對我院2009～2011年門診癌痛患者麻醉藥品處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，為臨床合理應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥物及其科學(xué)管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 調(diào)查2009～2011年我院門診癌痛患者麻醉性鎮(zhèn)痛藥物處方，對患者姓名、性別、診斷、藥品、劑型、規(guī)格、劑量、數(shù)量等進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)和分析。

1.2 方法 采用WHO推薦的限定日劑量(delined daily dose，DDD)法分析用藥頻度，各種藥物的DDD值參照《新編藥物學(xué)》(第 16 版)、藥品說明書及相關(guān)參考文獻(xiàn)確定［1，2］。用藥頻度(DDDs)=該藥銷售總量/該藥DDD值，DDDs反映該藥在臨床的使用頻率，DDDs越大，說明用藥頻次越高，限定日費(fèi)用(delined daily cost，DDC)=該藥銷售總金額/該藥DDDs值，DDC代表藥物的總體價格水平，表示患者應(yīng)用該藥的日均費(fèi)用。

2 結(jié)果

2.1 各年度銷售金額、構(gòu)成比及其排序 門診2009～2011年癌痛患者麻醉性鎮(zhèn)痛藥銷售金額逐年增多。硫酸嗎啡緩釋片銷售金額3年中均居第一位。具體使用情況見表1。

2.2 各年度消耗量、處方分布及構(gòu)成比 2009～2011年門診癌痛患者麻醉藥品處方逐年增多，分別為578、642、741張。硫酸嗎啡緩釋片處方最多，見表2。

2.3 各年度麻醉用品DDDs、DDC及其排序 硫酸嗎啡緩釋片在各年度DDDs排序中均居首位，且逐年增多，鹽酸哌替啶注射液已不作為癌痛患者常規(guī)鎮(zhèn)痛藥。見表3。

表1

表2

表3 各年度門診癌癥患者麻醉藥品DDDs、DDC及其排序

3 討論

癌痛是惡性腫瘤最常見的相關(guān)癥狀之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約1/3接受癌癥治療的患者出現(xiàn)疼痛，超過2/3晚期癌癥患者伴有疼痛癥狀，50%的疼痛為中度疼痛，其中30%為難以忍受的重度疼痛。近年來，隨著對WHO提出的讓惡性腫瘤患者無疼痛生存觀念的認(rèn)識不斷加深，我院麻醉性鎮(zhèn)痛藥物用量也逐年增加。

3.1 門診癌痛患者麻醉藥品應(yīng)用情況及趨勢 嗎啡是WHO推薦的治療惡性癌痛的首選藥物［3］，并認(rèn)為一個國家嗎啡消耗量是衡量該國腫瘤疼痛改善的一個重要指標(biāo)。嗎啡使用量的大幅增長，基本說明惡性癌痛治療用藥方向是正確的。我院嗎啡類制劑2009～2011各年度總用量均遠(yuǎn)大于其他品種，且逐年增多，說明我院在惡性癌痛治療方面用藥符合WHO要求。

緩、控釋劑型較即釋劑型鎮(zhèn)痛作用維持時間長，效果好，與注射劑相比不易產(chǎn)生依賴性，不良反應(yīng)小，而且口服給藥也是WHO三階梯止痛原則的要求。我院2009～2011各年度門診嗎啡緩釋片銷量總金額、DDDs及處方量構(gòu)成比均排第一位，嗎啡即釋片僅在住院患者藥物劑量滴定時應(yīng)用。

濮陽地區(qū)經(jīng)濟(jì)較為落后，大多癌癥患者來自農(nóng)村，嗎啡注射液因其適中的DDC及良好的鎮(zhèn)痛效果而為醫(yī)師和患者接受，我院臨床仍有較大用量。2011年銷量總金額、DDDs均居第二位，處方量2009年居第一位，2010～2011年均居第二位。但門診患者長期使用注射劑，既不符合無創(chuàng)給藥原則，也增加了患者其他購藥成本。

羥考酮控釋片較嗎啡有更高的生物利用度，是嗎啡緩釋片的3倍以上，其血漿濃度穩(wěn)定，藥物峰谷波動小，具有雙相吸收模式(即釋成分-控釋成分)，口服安全性高，不良反應(yīng)少，臨床推薦劑量下無成癮性［4］，但其價格遠(yuǎn)高于其他鎮(zhèn)痛藥物，銷量總金額2009～2010年居第2位，2011年居第3位，處方量2009～2011年均居第3位，顯著增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

目前，低劑量起始的強(qiáng)阿片類藥物逐漸用于中度疼痛的起始治療用藥，克服了傳統(tǒng)劑型非甾體類藥的天花板效應(yīng)，便于調(diào)整劑量，而且當(dāng)病情進(jìn)展，疼痛加重時，患者也不必進(jìn)行阿片類藥物轉(zhuǎn)換。因此，我院強(qiáng)阿片類藥物(嗎啡、羥考酮)用藥金額占總鎮(zhèn)痛藥物金額比例逐年增加，2009～2011年分別達(dá)96.8%、97.74%、97.83%，兩藥的DDDs占總量分別達(dá)86.16% 、87.71% 、87.60% 。

可待因、布桂嗪均屬于第二階梯藥物。可待因鎮(zhèn)咳作用強(qiáng)而迅速，鎮(zhèn)痛效價為嗎啡的1/12～1/7，我院主要用于伴有劇烈無痰干咳的肺癌患者鎮(zhèn)痛治療，各年度用量略有起伏。

布桂嗪為速效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度雖為嗎啡的1/3，但因價格低廉，我院臨床2009～2011年用量逐年增長，2011年布桂嗪的DDDs已超過羥考酮。

鹽酸哌替啶鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的1/10～1/8，鎮(zhèn)痛作用維持時間短，有輕微的阿托品樣作用，可使心率增加，其代謝產(chǎn)物去甲哌替啶半衰期長，肝腎功能不全者可增加其神經(jīng)毒性和腎毒性，因此，WHO已將哌替啶列為癌痛患者不推薦用藥，我院僅在2010年有極少量應(yīng)用。

3.2 存在問題及分析 門診注射劑使用比例較高。事實(shí)上，決定療效的是血藥濃度，而非給藥途徑。靜脈給藥的優(yōu)勢在于首劑起效更快或劑量滴定，只要劑量相同，口服與靜脈給藥同樣有效，但靜脈用藥更容易產(chǎn)生不良反應(yīng)。

個別處方給藥方法不合理，如:硫酸嗎啡緩釋片10 mg tid，po。緩釋劑的特點(diǎn)在于藥物緩慢釋放，維持時間。一天三次給造成患者服藥時間不確定，存在時間疊加或缺失。

個別患者的處方劑量增減隨意性大，或隨意更換藥物。事實(shí)上，如果阿片類藥物劑量不足，只會帶來沒有任何收益的風(fēng)險，長期疼痛刺激會在患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)形成疼痛記憶，并建立病理性背角反射，導(dǎo)致外周傷害性感受器的敏感性增強(qiáng)。需減少或停用阿片類藥物時，則應(yīng)逐漸減量，即先減量30%，兩天后再減少25%，直到每天劑量相當(dāng)于口服嗎啡30 mg的藥量，繼續(xù)用藥2 d后可停藥。

4 結(jié)論

我院門診癌痛患者麻醉藥品使用基本合理，對癌痛患者進(jìn)行了按階梯及個體化給藥，但也存在不足，如注射劑用量仍較大，不符合無創(chuàng)給藥原則;處方未標(biāo)明疼痛程度，難以對用藥合理性進(jìn)行判別;個別處方開具不規(guī)范;隨意增減劑量;未根據(jù)滴定法進(jìn)行劑量調(diào)整;缺乏對疼痛及藥物效應(yīng)進(jìn)行動態(tài)評估等。

應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則》等知識的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，加強(qiáng)對麻醉藥品處方的干預(yù)和管理，提高患者對癌痛治療的認(rèn)知度和用藥依從性，提高癌癥患者的生活質(zhì)量。

［1］ 胡文俊，周麗瓊，黃文濤，等.我院2008-2010年麻醉藥品應(yīng)用分析.中國藥物警戒，2012，9(1):35-37．

［2］ 石春生.2009～2011年我院麻醉藥品應(yīng)用分析.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2012，12(7):594-596．

［3］ 孫 燕，顧慰萍.癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則.第2版.北京:北京醫(yī)科大學(xué)出版社，2002:1．

［4］ 李春燕，孫呈祥.奧施康定片鎮(zhèn)痛效果的臨床觀察.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2006，14(5):611-612．

457000濮陽市人民醫(yī)院