203例初治涂陽老年肺結(jié)核患者臨床觀察

李林忠，陸兆文

（1.海南省海口市結(jié)核病防治所 570208；2.海南省昌江縣結(jié)核病防治所 572700）

203例初治涂陽老年肺結(jié)核患者臨床觀察

李林忠1，陸兆文2

（1.海南省海口市結(jié)核病防治所 570208；2.海南省昌江縣結(jié)核病防治所 572700）

目的提高對初治涂陽老年肺結(jié)核的認識。方法分析203例初治涂陽老年肺結(jié)核患者的臨床資料。結(jié)果初治涂陽老年肺結(jié)核男性發(fā)病率高于女性；臨床癥狀不典型，合并癥與并發(fā)癥發(fā)多；病灶廣泛。結(jié)論初治涂陽老年肺結(jié)核的臨床癥狀無特征性，易漏診、誤診，臨床醫(yī)生應(yīng)充分重視這一疾病。

老年肺結(jié)核；臨床；特點

肺結(jié)核病是人類古老的呼吸道傳染病，在中國仍是一個需要重點關(guān)注的社會問題和公共衛(wèi)生問題。隨著人口老齡化進程，老年疾病譜及流行趨勢亦發(fā)生變化。根據(jù)2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告顯示：全國活動性肺結(jié)核患病率為367/10萬，涂陽肺結(jié)核患病率為122/10萬。結(jié)核患者年齡高峰分別出現(xiàn)在65、70及75歲人群，并逐漸向老年階段推移。60歲以上肺結(jié)核患病率直線上升［1］。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)充分重視，認識初治涂陽老年肺結(jié)核這一疾病是十分必要的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部資料來源于海口市結(jié)核病防治所2004

～2010年登記初治涂陽肺結(jié)核患者。納入標準：（1）符合2008

年衛(wèi)生部發(fā)布《肺結(jié)核診斷標準》［2］；（2）年齡大于或等于60

歲；（3）全程督導(dǎo)規(guī)則治療（DOTS）的患者。采用全球基金結(jié)核病控制項目推薦短程化療方案：2H3R3Z3E3/4H3R3［強化期2個月，繼續(xù)期4個月，劑量為異煙肼（H）600mg、利福平

（R）600mg、吡嗪酰胺（Z）2 000mg、乙胺丁醇（E）1 250mg，隔日清晨全日量頓服］治療，實施全程督導(dǎo)的管理方法。若第2個月末查痰陽性，則延長1個月強化期，鞏固期方案不變。治療期間每月末查痰找結(jié)核桿菌1次，涂片2張，攝胸片1張。患者的一般情況，見表1。

表1 203例患者的一般情況

203例結(jié)核病患者中，其中男146例，女57例；年齡在60～80歲之間者169例，占83.25%，80歲以上者34例，占16.75%。

1.2 臨床癥狀 根據(jù)統(tǒng)計，老年初治涂陽肺結(jié)核患者就診時的主要癥狀為咳嗽、咳痰、乏力、食欲不振，其中咳嗽171例，乏力151例，咳痰109例，缺乏食欲92例，分別占總結(jié)核病患者的84.23%、74.38%、53.69%、45.32%。另外，其他癥狀如發(fā)熱、胸痛、盜汗、氣短，消瘦也在一些患者身上出現(xiàn)，個別患者還出現(xiàn)了咯血現(xiàn)象。患者用痰涂片找結(jié)核桿菌顯微鏡檢查為陽性，X線胸片或胸部CT檢查提示活動性結(jié)核病灶，病例符合涂陽肺結(jié)核診斷標準［2－3］。

1.3 合并癥與并發(fā)癥 本組初治涂陽老年肺結(jié)核患者各種合并癥達20多種，涉及多個系統(tǒng)，以呼吸道疾病居多，包括非結(jié)核性合并癥和結(jié)核性合并癥2種。其中非結(jié)核性合并癥的臨床疾病主要為慢性支氣管炎、肺氣腫、混合感染、糖尿病等，分別占結(jié)核病患者的19.70%、16.75%、15.76%、11.80%，個別嚴重者還會出現(xiàn)哮喘、心功能衰竭、貧血、肝炎、腎炎等現(xiàn)象；而結(jié)核性合并癥為淋巴結(jié)核、胸膜炎、骨結(jié)核、腹膜炎等，出現(xiàn)以上疾病的患者占結(jié)核病患者比重偏小，在0.5%～2.5%間。由此可見，涂陽老年肺結(jié)核患者往往出現(xiàn)的是非結(jié)核性合并癥。X線肺部病灶檢查發(fā)現(xiàn)，203例患者均為肺結(jié)核Ⅲ型患者，病灶3個肺野以下132例（65.02%），其中37例有空洞；3個肺野以上71例（34.98%），其中35例有空洞。94例患者進行結(jié)核菌素試驗，僅21例（22.34%）顯示陽性結(jié)果。

2 結(jié) 果

7年累計初治涂陽老年肺結(jié)核患者203例，療程結(jié)束時治愈180例，化療2、3、5個月末痰菌陰轉(zhuǎn)率逐漸提高，分別為69.46%、83.25%、89.67%。

3 討 論

中國是結(jié)核病高發(fā)區(qū)，疫情嚴重，隨著人口進一步老齡化，老年肺結(jié)核發(fā)病率顯著提高，老年肺結(jié)核已成為備受關(guān)注的公共衛(wèi)生問題［4］。初治涂陽老年肺結(jié)核已是結(jié)核病傳染源的主要組成部分，其嚴重程度有以下因素［5］：（1）有效的人為干預(yù)手段（如卡介苗接種和抗結(jié)核藥物的合理應(yīng)用等），使兒童和青春期結(jié)核得到了明顯的控制，老年肺結(jié)核的構(gòu)成相對突出；（2）人口老齡化，即使患病率不變，老年肺結(jié)核的絕對人數(shù)也會相應(yīng)增加；（3）與老年保健相關(guān)有效措施未能及時跟上，使老年肺結(jié)核得不到有效控制；（4）老年人存在某些易患因素。

老年肺結(jié)核的致病原因：絕大多數(shù)是在兒童及青少年時期感染了結(jié)核菌，并以穩(wěn)定狀態(tài)停止發(fā)展，潛伏下來的結(jié)核病灶在進入老年后重新生長繁殖而發(fā)病，即內(nèi)源性復(fù)燃；或在中青年發(fā)病治療不徹底，病情緩慢進展而延緩到老年。由于老年人胸腺退化、T細胞系分化成熟受到影響，干擾素（IFN）和自然殺傷（NK）細胞活性下降，使之易感染肺結(jié)核［6］。本組初治涂陽老年肺結(jié)核起病隱匿，臨床表現(xiàn)特點：（1）男性明顯多于女性，男、女之比2.56∶1.00。（2）臨床癥狀不典型，以咳嗽、咳痰、乏力、納呆等為首發(fā)癥狀，典型的發(fā)熱、盜汗和咯血癥狀不明顯。（3）合并癥與并發(fā)癥多，如老年慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、糖尿病、肺部感染等。（4）病灶浸潤廣泛，合并空洞者較多，并有局部血行播散病灶者7例。老年肺結(jié)核病灶部位出現(xiàn)在成人肺結(jié)核非好發(fā)部位的中下肺野65例，占32.02%。

初治涂陽老年肺結(jié)核臨床表現(xiàn)不典型，影像學(xué)改變非特征性；患者多有程度不等的記憶力減退、發(fā)音不清、智力低下或精神障礙，常常難以完整地回憶既往病史和現(xiàn)病史。病史的采集困難及準確性下降易導(dǎo)致老年肺結(jié)核誤診、漏診。現(xiàn)代結(jié)核病控制策略中，通過痰直接涂片檢查發(fā)現(xiàn)傳染性肺結(jié)核作為發(fā)現(xiàn)患者主要手段。對咳嗽、咳痰大于或等于2周，咯血或血絲痰是肺結(jié)核的主要癥狀，具有以上任何一項癥狀者為肺結(jié)核可疑癥狀者［7－8］。及時到結(jié)核病防治機構(gòu)進行系統(tǒng)檢查（痰直接涂片找結(jié)核桿菌篩查及胸部X線片檢查），提高老年肺結(jié)核的發(fā)現(xiàn)率。

結(jié)核菌素（PPD）試驗屬于變態(tài)反應(yīng)Ⅳ型，即遲發(fā)型超敏反應(yīng)，臨床主要用于疑似結(jié)核患者的協(xié)助診斷和鑒別診斷，如急性病毒感染或疫苗注射，免疫抑制疾病或藥物、營養(yǎng)不良、結(jié)節(jié)病、腫瘤，其他難治性感染，老年人遲發(fā)過敏反應(yīng)衰退者可出現(xiàn)假陰性［9－10］。本文 PPD試驗結(jié)果陽性為22.34%，如果僅把PPD試驗結(jié)果作為判斷老年肺結(jié)核的主要依據(jù)的話，其誤診率將大大增加。

初治涂陽老年肺結(jié)核予全程督導(dǎo)規(guī)則治療（DOTS）為主，按早期、聯(lián)合、規(guī)則、全程、適量的化療原則，在給予營養(yǎng)支持及應(yīng)用免疫增強劑，提高機體的免疫能力基礎(chǔ)上，積極治療合并癥。為了安全有效的治療，必須根據(jù)患者的年齡、體質(zhì)、體質(zhì)量、循環(huán)情況、肝腎功能等情況調(diào)整用藥［11－12］。

［1］中華人民共和國衛(wèi)生部.2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報告［M］.北京：中華人民共和國衛(wèi)生部，2007：40.

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部.ws288－2008：肺結(jié)核診斷標準［S］.中華人民共和國衛(wèi)生部，2008.

［3］尹建軍，鐘球，蔣莉，等.962例復(fù)治涂陽肺結(jié)核化療效果影響因素分析［J］.中國防癆雜志，2008，30（4）：320－322.

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［7］中華人民共和國衛(wèi)生部疾病控制局，醫(yī)政司.中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南［S］.中華人民共和國衛(wèi)生部疾病控制局，醫(yī)政司，2009：20.

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10.3969/j.issn.1671－8348.2012.23.029

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1671－8348（2012）23－2414－02

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