隱匿性慢性乙型肝炎的臨床特點(附5例病例報告)

張穎 高慶偉 王淑蘭

隱匿性乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染是指血清學檢測HBsAg陰性，而血清和/或肝組織HBV DNA陽性的一種HBV感染狀況［1］，這種感染狀態可發生于抗-HBc和/或抗-HBs陽性的患者，也可見于HBV血清標志物均陰性的個體［2］。臨床上約5% ～10%慢性肝病患者依據臨床表現、常規生化和血清學檢查仍不能明確病因，其中一部分患者通過肝穿刺活檢和(或)血清HBV DNA的檢測，確診為隱匿性HBV感染［3，4］。而隱匿性HBV感染可引起不明原因肝病，甚至可能引起肝細胞腫瘤［5］，此外，隱匿性HBV感染者還可能作為傳染源造成HBV的傳播。我國HBV感染常見，普通人群HBsAg陽性率7.18%［6，7］，而對隱匿性 HBV 感染所致隱匿性慢性乙型肝炎的臨床觀察報告較少。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇從隱匿性乙型肝炎病毒感染者進展為隱匿性慢性乙型肝炎患者5例，入選病例中平均年齡37.6歲，其中男性3人、女性2人;既往有急性乙型肝炎病史者1人，無肝炎病史者4人;有家族史2人，無家族史2人，家族史不詳1人;首診時間在2003年1月至2005年6月，首診化驗結果:HBVDNA陽性5人，其中 Ab-HBs、Ab-HBc陽性2人，Ab-HBs、Ab-HBc、Ab-HBe陽性 2 人，Ab-HBs陰性、Ab-HBe陽性1人。

1.2 診斷標準符合《慢性乙型肝炎防治指南》，排除其他類型肝炎病毒、HIV等合并感染，排除藥物性肝病、酒精性肝病及自身免疫性肝病。

1.3 方法 HBV DNA的檢測:采用乙型肝炎病毒核酸定量檢測試劑盒(PCR-熒光探針法，Diagnostic Kit for Quantification of Hepatitis B Virus DNA:PCR-Fluorescence Probing)，儀器:7500Real Time PCR system。具體見表1。

表1 基線特征

2 結果

5名患者分別在2006年02月至2010年03月間明確診斷，均有肝區不適、乏力、食欲不振等癥狀，肝功化驗ALT在50-300 U/L，HBVDNA在2.0×103-5.3×107IU/ml。治療上1例患者給予口服恩替卡韋0.5 mg/d，分別隨訪24、48周，ALT≤40U/L，HBVDNA≤500IU/ml，治療效果穩定;3例患者給予口服拉咪呋定0.1 g/d，其中2例因耐藥加用阿德福韋酯10 mg/日，分別隨訪 24、144 周，ALT≤40U/L，HBVDNA≤500IU/ml，治療效果穩定;1例無耐藥繼續口服拉咪呋定0.1 g/日，2個月后進展為結性肝硬化、肝癌手術治療，隨訪24周，ALT≤40U/L，HBVDNA≤500IU/ml;治療效果穩定;1例患者拒絕抗病毒治療病情穩定，隨訪24、48周，ALT≤40U/L，HBVDNA≤500IU/ml;具體見表 2。

表2 診療與轉歸

3 討論

隱匿性HBV感染是在上世紀70年代發現的，近10年來隨著分子生物學的發展，隱匿性HBV感染逐漸引起人們的重視并逐漸被闡明。隱匿性HBV感染是指血清HBsAg陰性，但血清(或)肝組織HBV DNA持續陽性者。多方面證據表明隱匿性HBV感染客觀存在，并且具有傳染性和致病性，在肝臟疾病病因學診斷、獻血安全和器官移植接受者的HBV感染等方面均具有重要意義，其發生機制可能與基因變異、HBV低水平復制、基因整合、HBsAg的表達和分泌被抑制等有關［8～11］。亦有研究認為HBVDNA在急性乙型肝炎自限后可作為隱匿性感染長期存在［12］，盡管病毒復制水平低，但依然促進肝臟病變，導致肝纖維化、肝硬化和肝癌［10］。隱匿性HBV感染在機體免疫系統受到抑制的情況下有可能再次復制，血清中HBsAg等免疫學標志物再次出現，演變成為典型的乙型肝炎。隱匿性慢性乙型肝炎指血清HBsAg陰性，但血清和(或)肝組織中HBV DNA陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現。除HBV DNA陽性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc陽性，但約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者的血清學標志均為陰性，診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷。

5例隱匿性慢性乙型肝炎病毒感染從首診到確診隱匿性慢性乙型肝炎的平均時間4.1年，平均37.6歲，既往有急性乙型肝炎病史者1人，無肝炎病史者4人，有家族史2人，無家族史2人，家族史不詳1人，5例患者有4例先后給與抗病毒治療，1例患者未應用抗病毒藥物;在服藥期間一例進展為肝癌手術治療至今。5例隱匿性慢性乙型肝炎患者的臨床表現:發病年齡輕、肝功損害輕、血液內HBV DNA載量在8.0×102～5.3×107IU/ml;隱匿性慢性乙型肝炎的發生與既往是否有急性乙型肝炎病史和HBV感染家族史無明顯關聯;抗病毒治療效果穩定。治療上國內外目前尚無明確的關于隱匿性慢性乙型肝炎的治療方案，但隱匿性慢性乙型肝炎的病原學治療仍然是急切和必要的。

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