嚴(yán)重?zé)齻喜⒓毙阅I損傷1例診治分析

任紅英，盧長(zhǎng)虹，尚靜波，張瑞臣，張 玲

（邯鄲鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司職工醫(yī)院1.燒傷科；2.血液凈化科，河北 邯鄲056001）

1 臨床資料

患者男，18歲，化工廠鍋爐爆炸起火致全身多處燒傷后2h收入院。查體：體溫39.6℃，脈搏148次／min，呼吸30次／min，血壓100／60mmHg。患者意識(shí)清楚，精神差，煩躁，四肢濕冷，口渴明顯，頭發(fā)、鼻毛部分燒焦，聲音嘶啞、呼吸急促，創(chuàng)面分布在頭面部、軀干及四肢，污染嚴(yán)重，燒傷面積約71%TBSA，大部分創(chuàng)面表皮撕脫，基底紅白相間，其余創(chuàng)面表皮撕脫，基底焦黃或蒼白，可見(jiàn)網(wǎng)狀阻塞血管，傷后未接受任何治療，無(wú)尿。患者傷前體重80 kg。診斷：（1）燒傷復(fù)合爆震傷，燒傷總面積71%，其中深Ⅱ度46%，Ⅲ度25%TBSA；（2）低血容量性休克；（3）吸入性損傷。

入院后即給予患者液體復(fù)蘇、氣管切開(kāi)，并予吸氧、抗感染、止痛、抑制胃酸、保護(hù)創(chuàng)面等治療。傷后8h（入院后6h）內(nèi)共輸入液體6 400ml，其中補(bǔ)充電解質(zhì)溶液3 900ml（平衡液2 500ml、等滲鹽水1 150ml、5%碳酸氫鈉250ml），膠體1 000ml（低分子右旋糖酐500ml，羥乙基淀粉500ml），5%葡萄糖液1 500ml，尿量0.1ml·㎏－1·h－1，按照急性腎損傷分類標(biāo)準(zhǔn)［1］屬于急性腎損傷1期（危險(xiǎn)期）；入院后12h，尿量0.16ml·㎏－1·h－1，血肌酐（SCr）294.5μmol／L，屬于急性腎損傷2期（損傷期）；入院后第一個(gè)24h尿量0.15ml·㎏－1·h－1，SCr 391.2μmol／L，屬于急性腎損傷3期（衰竭期）。患者于傷后46小時(shí)（入院44小時(shí)）給予連續(xù)性血液凈化治療（Continue Blood Purification，CBP），選用連續(xù)性靜脈－靜脈血液濾過(guò)（Continuous Veno－Venous Hemofiltration，CVVH）方式；穿刺右側(cè)股靜脈，留置單針雙腔導(dǎo)管建立血管通路，使用Fresenius Multifiltrate床旁血濾機(jī)和Fresenius Polysulfone AV600S血濾器，低分子肝素鈉4250IU aⅩa抗凝，使用成都青山利康血液濾過(guò)置換基礎(chǔ)液，4L／袋，內(nèi)含無(wú)水葡萄糖（C6H12O6）10.6mmol／L，氯離子118mmol／L，鎂離子0.797mmol／L，鈣離子1.60mmol／L，鈉離子113mmol／L，置換液流量4L／h，同步勻速輸入5%碳酸氫鈉250ml，前稀釋法。每2～4h檢測(cè)血液生化指標(biāo)及血?dú)夥治觯鶕?jù)結(jié)果調(diào)整置換基礎(chǔ)液內(nèi)需加入的氯化鉀及碳酸氫鈉用量。根據(jù)血壓、尿量、中心靜脈壓值隨時(shí)調(diào)整超濾率。早期創(chuàng)面用磺胺嘧啶銀保痂，深Ⅱ度創(chuàng)面大部分自愈，Ⅲ度創(chuàng)面分3次行清創(chuàng)植皮術(shù)。患者治療過(guò)程中注意各臟器功能維護(hù)，心臟、肺臟、肝臟、胃腸道等未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，未出現(xiàn)明顯出凝血異常，根據(jù)創(chuàng)面及血液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素，患者未出現(xiàn)膿毒癥。

患者每日CVVH治療持續(xù)10h，共連續(xù)應(yīng)用19d，治療過(guò)程中部分血常規(guī)、生化指標(biāo)及尿量的變化見(jiàn)表1。應(yīng)用CVVH治療11d后患者24h尿量達(dá)到430ml，此后尿量逐漸增加，應(yīng)用17d后患者24h達(dá)到2 180ml，傷后25d血肌酐（SCr）91.6 μmol／L恢復(fù)正常，患者多尿期持續(xù)約3周，傷后42 d尿量恢復(fù)正常。手術(shù)植皮成活良好，患者住院90 d治愈出院。

表1 連續(xù)性血液凈化治療中不同時(shí)間部分血常規(guī)、生化指標(biāo)及尿量的變化

2 討論

燒傷早期可引發(fā)腎功能損害，嚴(yán)重?zé)齻碌募毙阅I損傷的發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜。燒傷休克，水、電解質(zhì)平衡紊亂及感染、代謝紊亂均可導(dǎo)致發(fā)病。燒傷后急性腎損傷致死率較高，其治療仍為燒傷臨床研究的重要課題［2］。連續(xù)性血液凈化技術(shù)在燒傷后急性腎損傷的應(yīng)用多有報(bào)道［3，4］，顯示出較好的臨床應(yīng)用前景。本例患者入院時(shí)成嚴(yán)重休克狀態(tài)，雖然經(jīng)積極液體復(fù)蘇仍然很快出現(xiàn)急性腎損害表現(xiàn)，且屬于第3期即衰竭期，考慮與延遲復(fù)蘇、復(fù)合爆震傷等因素有關(guān)；本例患者及時(shí)應(yīng)用連續(xù)性血液凈化清除患者血液中的有害物質(zhì)，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且清除血液循環(huán)中存在的多種多余炎癥介質(zhì)，體內(nèi)水、電解質(zhì)、酸堿平衡基本處于正常范圍，實(shí)現(xiàn)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為腎臟功能恢復(fù)爭(zhēng)取了時(shí)間，結(jié)合其他綜合措施而得以成功救治。提示連續(xù)性血液凈化可作為嚴(yán)重?zé)齻喜⒓毙阅I損傷的常規(guī)治療技術(shù)，以提高患者生存率。

［1］急性腎損傷專家共識(shí)小組.急性腎損傷診斷與分類專家共識(shí)［J］.中華腎臟病學(xué)雜志，2006，22（11）：661.

［2］葛繩德，夏照帆主編.臨床燒傷外科學(xué)［M］.北京：金盾出版社，2006：558－566.

［3］曾元臨，辛國(guó)華，張建融，等.燒傷合并急性腎功能衰竭的血液凈化治療［J］.中華燒傷雜志，2004，20（3）：179.

［4］周 蓉，姚志偉.連續(xù)性血液凈化治療嚴(yán)重?zé)齻蠹毙阅I功能衰竭一例［J］.中華燒傷雜志，2004，20（3）：184.