艾滋病并發血流感染的臨床分析

勵 峰 朱翠云 黃 琴 孫洪清

目前將敗血癥和菌血癥統稱為血流感染(bloodstreaMinfection)。近年來，隨著創傷性診療技術的開展，廣譜抗生素、激素的廣泛應用，以及艾滋病的流行，使得血流感染的發病率有逐年增高趨勢。血流感染病死率高，且延長住院時間，增加住院費用，危害嚴重。因此，對血流感染的控制越來越受到人們的關注。為了提高對本病的認識，現對筆者醫院收治的艾滋病患者中血流感染臨床資料進行回顧性分析，為經驗性治療的選擇提供依據。

資料與方法

1．研究對象:收集2011年1月～2012年3月在上海市公共衛生臨床中心感染科住院治療的艾滋病患者共144例，其中并發血流感染28例(血流感染組);無血流感染116例(無血流感染組)。艾滋病診斷符合中華醫學會感染病分會艾滋病學組頒布的《艾滋病診療指南(2011版)》標準［1］。血流感染診斷符合《實用內科學》(第13版)敗血癥和菌血癥的診斷標準［2］。

2．研究方法:(1)外周血白細胞、紅細胞和血紅蛋白采用全自動血細胞分析法，儀器為雅培公司CELL－DYN 3200血細胞分類計數儀，試劑購自雅培公司。(2)血培養檢測采用培養法，儀器為梅里埃公司3D血培養儀，試劑購自梅里埃公司血培養瓶(需氧和厭氧)。(3)細菌分離、鑒定檢測采用儀器法，儀器為法國生物梅里埃公司VITEK－2全自動微生物分析儀，GP板條購自梅里埃公司。(4)外周血T淋巴細胞亞群檢測采用細胞分離法，儀器為美國BD公司FACSCalibur流式細胞儀，試劑購自美國BD公司。

3．統計學方法:所有數據用SPSS 11．5軟件進行分析，兩組間的比較用t檢驗，兩組率的比較用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

1．基線情況:血流感染組28例，其中男性26例，女性2例，平均年齡36．9歲，無血流感染組116例，其中男性97例，女性19例，平均年齡42．1歲，兩組比較年齡差異有統計學意義(t=2．209，P ＜0．05)。分別對兩組的外周血細胞進行了比較，結果血流感染組的紅細胞計數為3．223±0．746×1012/L、血紅蛋白為98．890±24．749g/L，低于無血流感染組，差異有統計學意義(表1)。

表1 兩組外周血細胞的比較

2．引起血流感染的病原菌及構成比(表2):結果培養分離出引起血流感染的病原菌33株，依次為葡萄球菌8株(24．2%);真菌6株(18．2%);沙門菌6株(18．2%);大腸桿菌3株(9%);其他各1株(鮑氏不動桿菌、少動鞘氨醇單胞菌、藤黃微球菌、嗜麥芽寡養食單胞菌、銅綠假單胞菌、糞腸球菌、黏質沙雷菌、奧斯陸莫拉菌、肺炎克雷伯菌、液化沙雷菌)。其中有3例病人同時培養出兩種病原菌(分別是少動鞘氨醇單胞菌+木糖葡萄球菌;表皮葡萄球菌+大腸桿菌;液化沙雷菌+表皮葡萄球菌)，1例病人同時培養出3種病原菌(糞腸球菌+大腸桿菌+肺炎克雷伯菌)。

表2 引起血流感染的病原菌及構成比

3．血流感染與外周血淋巴細胞計數的比較(表3):結果發現兩組患者的 CD4+T淋巴細胞計數、CD3+T淋巴細胞計數、CD8+T淋巴細胞計數進行比較，差異無統計學意義(P＞0．05)。并且對126例CD4+T淋巴細胞≤200×106/L的患者發生血流感染25例(19．8%)，與18例 CD4+T淋巴細胞 ＞200×106/L的患者發生血流感染3例(16．7%)進行比較，結果差異無統計學意義(P＞0．05)。

表3 外周血淋巴細胞亞群計數的比較

4．血流感染發病率及病死率的比較:結果發現在144例艾滋病患者中發生血流感染的有28例(19.4%)。血流感染組病死率32．1%(9例)，無血流感染組病死率12．1%(14例);兩組比較為差異有統計學意義(χ2=6．772，P=0．009)。

討 論

血流感染的發病率有逐年增高趨勢，嚴重影響著患者的康復和預后，是導致患者死亡的重要因素。血流感染的危險因素包括宿主因素、醫院因素、致病菌因素等。Varma等［3］報道在2009例HIV感染者的門診患者中，血流感染的發生率為2．9%，其中119例已接受抗病毒治療＞2周的患者中無血流感染的發生，1801例未接受抗病毒治療的患者血流感染的發生率為3%。許超宇等［4］報道在152例住院治療的HIV/AIDS患者中，機會性感染的總感染率為93.4%，其中敗血癥34例，發生率為22．4%。本研究顯示在144例住院的艾滋病患者中并發血流感染28例(19．4%)，處于較高水平。血流感染組的紅細胞及血紅蛋白均較無血流感染組低，差異有統計學意義(P＜0．05)。考慮艾滋病患者在貧血狀態下，可能出現免疫功能的進一步下降，更容易發生血流感染。

引起血流感染的病原菌隨著各種操作技術的開展及抗感染藥物的應用而不斷變化，病原菌的耐藥性亦逐漸增加。艾滋病患者并發血流感染的特點是，常常感染條件致病菌和幾種病原菌同時感染。Kiertiburanakul等［5］報道HIV/AIDS患者血流感染以革蘭陰性桿菌(40%)、真菌(24%)和分枝桿菌(20%)為主，最常見的病原菌為隱球菌、沙門菌和結核分枝桿菌。Adeyemi等［6］的研究結果顯示，HIV/AIDS患者易發生血流感染，病原菌常為結核分枝桿菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、假單胞菌、非傷寒沙門菌和真菌，血流感染可增加病死率。賈冀川等［7］報道艾滋病患者兩次感染豬霍亂沙門菌，說明豬霍亂沙門菌在艾滋病患者中較易引起血流感染，須引起重視。Durden等［8］報道，HIV感染者在其病程中發生真菌感染的有90%，感染的真菌幾乎包括了所有已知的致病真菌及某些條件致病性真菌。其中引起深部真菌感染的有隱球菌、球孢子菌、副球孢子菌、曲霉菌、馬爾尼菲青霉菌、莢膜組織胞質菌等，最常見的致病真菌為念珠菌和隱球菌。Varma等［3］的研究中發現艾滋病患者常可培養出結核分枝桿菌，發生率在2%～54%。本研究顯示筆者醫院血流感染病原菌分布依次為葡萄球菌8株(表皮葡萄球菌4株、金黃色葡萄球菌1株、松鼠葡萄球菌1株、木糖葡萄球菌1株、人葡萄球菌1株)，8例患者均出現了肺部感染;真菌6株(隱球菌3株、白色念珠菌2株、清酒假絲酵母1株)，6例患者中4例確診為隱球菌性腦膜炎，2例為口腔、食道真菌感染;沙門菌6株(豬霍亂沙門菌5株、德比沙門菌1株)，6例患者中3例出現中樞神經系統感染或中樞神經系統占位，2例為敗血癥，1例為腹瀉;大腸桿菌3株，2例為肺部感染，1例為合并膽管癌;其他各1株(鮑氏不動桿菌、少動鞘氨醇單胞菌、藤黃微球菌、嗜麥芽寡養食單胞菌、銅綠假單胞菌、糞腸球菌、黏質沙雷菌、奧斯陸莫拉菌、肺炎克雷伯菌、液化沙雷菌)。本研究實驗室未培養分離出結核分枝桿菌，可能與結核分枝桿菌培養分離要求高有關。以上臨床資料顯示，出現血流感染的患者多數具有其他部位的感染病灶，血流感染的病原菌也多數與出現的感染病灶有關。

艾滋病患者因為免疫功能低下易并發血流感染。Kiertiburanakul等［5］報道艾滋病引起血流感染時患者的CD4+T淋巴細胞計數的中位數為32×106/L。Adeyemi等［6］報道了201例HIV感染者，其中140例患者CD4+T淋巴細胞≤200×106/L和CD4+T淋巴細胞＞200×106/L患者血流感染發生率分別為17/94 和9/46(18．1% 和 19．6%)。夏咸軍等［9］報道了34例腹部手術的HIV感染者，術后總的血流感染發生率55．9%，其中CD4+T淋巴細胞≤200×106/L和CD4+T淋巴細胞＞200×106/L者血流感染發生率分別為84．2%和20%(P＜0．05)。本研究顯示血流感染組的CD4+T淋巴細胞、CD3+T淋巴細胞、CD8+T淋巴細胞均比非血流感染組低，但是差異無統計學意義(P＞0．05)。并且對126例CD4+T淋巴細胞≤200×106/L的患者發生血流感染25例(19．8%)，與18例CD4+T淋巴細胞＞200×106/L的患者發生血流感染3例(16．7%)進行比較，結果差異無統計學意義(P ＞0．05)。Kiertiburanakul等［5］報道艾滋病引起的血流感染病死率為21%，局部感染和休克等并發癥是高病死率的預測因子［5］。本研究顯示血流感染組的病死率32．1%，無血流感染組12.1%，兩組比較為差異有統計學意義(χ2=6.772，P=0．009)。提示血流感染對艾滋病的病死率具有很大的影響。

血流感染是臨床上重癥感染性疾病之一，由于近年來引起血流感染的病原菌對常用抗感染藥物的耐藥性增加，使血流感染的治療面臨嚴峻挑戰。積極治療原發疾病，加強支持治療，積極改善貧血狀態，可能減少血流感染的發生。同時應去除可能的誘發因素，注意無菌操作，合理使用抗菌藥物是減少血流感染發生率，提高治愈率的關鍵。

1 中華醫學會感染病分會艾滋病學組．艾滋病診療指南(2011版)［J］．中華傳染病雜志，2011，29(10):629－640

2 陳灝珠，林果為．實用內科學［M］．13版，北京:人民衛生出版社，2009:641－649

3 Varma JK，McCarthy KD，Tasaneeyapan T，et al．BloodstreaMinfections among HIV － infected outpatients，Southeast Asia［J］．Emerg Infect Dis，2010，16(10):1569 －1575

4 許超宇，張宇鋒，李仕雄，等．HIV/AIDS患者152例CD4+細胞計數與機會性感染相關分析［J］．實用醫學雜志，2011，27(21):3909－3911

5 Kiertiburanakul S，Watcharatipagorn S，Chongtrakool P，et al．Epidemiology of bloodstreaMinfections and predictive factors of mortality among HIV－infected adult patients in Thailand in the era of highly active antiretroviral therapy［J］．Jpn J Infect Dis，2012，65(1):28 － 32

6 Adeyemi AI，Sulaiman AA，Solomon BB，et al．Bacterial bloodstreaMinfections in HIV－infected adults attending a Lagos teaching hospital［J］．JHealth Popul Nutr，2010，28(4):318 －326

7 賈冀川，劉釘賓．艾滋病患者兩次并發感染豬霍亂菌一例［J］．中華檢驗醫學雜志，2004，27(10):659 －660

8 Durden FM，Elewski B．Fungal infections in HIV －infected patients［J］．Semin Cutan Med Surg，1997，16(3):200 －212

9 夏咸軍，劉寶池．免疫學指標對人免疫缺陷病毒感染者腹部手術后膿毒癥發生的預測作用［J］．中華胃腸外科雜志，2011，14(7):500－502