每搏出量變異和脈搏壓變異用于感染性休克患者容量治療反應的評價

蔣宗明 吳秀娟 仲俊峰 李玉紅 陳忠華 俞國峰

感染性休克患者因血管擴張、血管通透性增加和毛細血管滲漏等因素造成血液容量相對或絕對不足，適當?shù)囊后w治療對恢復組織灌注和正常心臟搏出量十分重要，是感染性休克治療的基石［1］。但靜態(tài)血流動力學參數(shù)如中心靜脈壓、肺毛細血管楔壓等雖常用但受干擾因素多，無法及時準確地預測循環(huán)血容量的變化［2］。因此，如何根據(jù)敏感的血流動力學指標作為液體治療的參考對休克患者的治療十分重要。近來動態(tài)參數(shù)每搏出量變異(stroke volume variation，SVV)和脈壓變異(pulse pressure variation，PPV)對預測機體的容量狀態(tài)和指導治療越來越受到重視。本研究將比較兩者對休克患者容量預測的安全性和有效性。

資料與方法

1．病例資料:選擇筆者醫(yī)院ICU收治診斷明確需要進行機械通氣患者50例。所有患者簽署知情同意書或獲得監(jiān)護人授權。感染性休克診斷標準［3］:有明確的感染灶，有全身炎癥反應綜合征存在，收縮壓＜90mmHg(1mmHg=0．133kPa)或基線值下降＞40mmHg經(jīng)液體復蘇后1h不能恢復或需血管活性藥物維持，伴有組織的低灌注或急性意識障礙，血液培養(yǎng)有致病微生物生長。納入標準:感染性休克診斷明確，需要進行液體和機械通氣治療，年齡30～65歲，無心功能不全，無心律失常病史。排除標準:凝血功能嚴重異常，嚴重低氧血癥，心臟瓣膜疾病或嚴重肺部疾病等。

2．處理方法:所有患者給予充分鎮(zhèn)靜，采用容量控制通氣模式，吸入氧濃度50% ～60%，潮氣量8～12m l/kg，通氣頻率12～15次/分，維持動脈血二氧化碳在35～45mmHg。采用6%羥乙基淀粉1000m l進行補液實驗，液體在30min內(nèi)滴完;液體輸注開始5min后監(jiān)測和計算相關血流動力學參數(shù)。

3．數(shù)據(jù)采集:所有患者均應用心電監(jiān)護儀(Philips intellivue MP70)持續(xù)監(jiān)測動態(tài)血壓、心電圖、呼吸和脈搏氧飽和度。經(jīng)肺熱稀釋法監(jiān)測血流動力學，經(jīng)右頸內(nèi)靜脈置中心靜脈導管(7F，Arrow，USA)持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)，接溫度探頭后與PiCCO儀(Pulsion，German)連接，自股動脈插入PiCCO導管(4F，PV2014L16，Pulsion medical system，Germany)，打開PiCCO監(jiān)護儀，連接壓力換能器，調(diào)零后持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。經(jīng)中心靜脈導管注射4～10℃生理鹽水10m l，利用單指示劑熱稀釋法原理測定心指數(shù)(cardiac index，CI)、外周血管阻力指數(shù)(systemic vascular resistance index，SVRI)、胸腔內(nèi)血容積指數(shù)(intrathoracic blood volume index，ITBVI)和平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)等血流動力學指標。心排出量(cardiac output，CO)=每搏量(stroke volume，SV)×心率(heart rate，HR)，SVV(%)=(SVmax－ SVmin)/SVmean，SVmax、SVmin和SVmean由監(jiān)護儀每20 s計算平均后獲取。Philips intellivue MP70能自動實時讀取PPV值。相關血流動力學數(shù)據(jù)的變化率為［(補液后監(jiān)測值－補液前監(jiān)測值)÷補液前監(jiān)測值］，分別為△HR、△MAP、△CVP、△SVR、△SVV、△PPV 與△SVI。

4．統(tǒng)計學方法:采用stata 11．0軟件包統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差(x±s)表示，補液治療前后比較采用配對t檢驗或兩樣本t檢驗。△HR、△MAP、△CVP、△SVR、△SVV、△PPV與△SVI進行Pearson相關性分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。以△SVI≥25%為擴容有效的標準繪制HR、MAP、CVP、SVR、SVV和PPV監(jiān)測容量變化的ROC曲線，并計算曲線下面積(area under curve，AUC)及相應95%可信區(qū)間［4］。SVV和PPV間采用Pearson相關分析。AUC≤0．5監(jiān)測無臨床意義;0．5＜AUC≤0．7表示監(jiān)測價值較低;0．7＜AUC≤0．9表示監(jiān)測價值中等;AUC＞0．9表示監(jiān)測價值較高［5］。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1．患者一般資料:50例患者中男性32例，女性18例，年齡55．2±24．5 歲，體重 71 ±23kg，身高 168±12cm。社區(qū)獲得性感染例數(shù)29例，22例血液培養(yǎng)為陽性，平均住院時間7．9±5．7天，APACHEⅡ評分26±8，38例使用去甲腎上腺素維持血壓，平均用量為0．22 ±0．18μg/(kg·min)。

2．補液治療前后血流動力學比較:擴容治療后CVP、SVI和CI顯著上升，SVRI較補液治療前下降(P ＜0．05，表1)。

3．CVP 、HR、SVR、SVV 和 PPV 的 ROC曲線的AUC及其95%可信區(qū)間:ROC曲線分析結果顯示:SVV的診斷閾值為9．8%，靈敏度為91．7%，特異度為83．3%;而 PPV的診斷閾值為11．8%，靈敏度為86．7%，特異度為85．3%。ROC曲線下面積提示:CVP和MAP不能及時反應血容量的變化，HR對監(jiān)測容量變化準確性較高，但可信區(qū)間范圍大。SVV和PPV對容量監(jiān)測具有較高價值(表2)。

表1 補液治療前后血流動力學比較(x±s)

表2 ROC曲線的AUC及其95%可信區(qū)間

4．SVV和PPV相關分析:SVV和PPV相關分析顯示兩者相關系數(shù)為0．95，P ＜0．005(圖1)。

圖1 SVV和PPV相關圖

討 論

感染性休克患者液體治療對于血流動力學的穩(wěn)定、組織器官的血流灌注和對抗感染十分重要，但如何選取合適的指標以指導臨床合理輸液仍然面臨很多挑戰(zhàn)。本研究采用SVV和PPV監(jiān)測50例感染性休克患者6%羥乙基淀粉輸注后其指標變化對于預測容量變化的有效性和安全性，結果提示SVV和PPV對容量監(jiān)測均具有較高價值，兩者都能作為指導容量治療的參考。

本研究采用的Flotrac/Vigileo系統(tǒng)是經(jīng)外周動脈連續(xù)心排出量監(jiān)測技術(APCO)。APCO是基于對外周動脈波形的分析，從人口統(tǒng)計學資料中評估病人的差異，并通過血壓和波形來評估動態(tài)改變，自動校準血管順應性和阻力。SV和SVV每20s監(jiān)測1次，為臨床提供了即時的信息。研究結果顯示SVV的診斷閾值為9．8%，靈敏度為91．7%，特異度為83．3%(表2)，與文獻報道結果一致［3～5］。PPV 由 Philips Intellivue MP70自動化分析采集獲得，對預測冠脈搭橋患者開胸前的液體治療有很大的價值，其閾值范圍是10% ～12%，但Derichard等報道稱PPV預測閾值范圍為13%對指導患者的容量治療依然有很高的敏感度，而本研究的PPV診斷閾值結果為11.8%，靈敏度為86．7%，特異度為 85．3%，與文獻研究結果基本一致，但與Derichard等結果相差較大，可能原因是病例選擇差異造成［6，7］。理論上，SV的變化會引起脈壓相應的改變，因為液體治療的終點是增加心排出量和提升血壓以滿足機體的代謝需要和避免缺氧;SVV和PPV相關分析發(fā)現(xiàn)兩者之間有一定的關聯(lián)性(y=0．9646x－7．4719)，相關系數(shù)為0．95，這提示SVV和PPV均可用于評價感染性休克患者對液體治療的反應，但兩者是否具有同等的價值需要進一步研究證實(圖1)。

值得指出的是血管活性藥物對SVV和PPV也有明顯的影響，研究中38例使用去甲腎上腺素維持血壓，平均用量為 0．27 ±0．18μg/(kg·min)，但用量在研究期間并沒有調(diào)整，以排除血管活性藥物帶來的干擾［8］。同時，存在心律失常、自主呼吸、機械通氣潮氣量＜8ml/kg、左心衰和開胸條件下均不適宜對SVV和PPV進行監(jiān)測和采集。因此，本研究結果并不適用于此類患者。總之，SVV和PPV能有效預測感染性休克患者容量治療狀態(tài)，有很高的預測和指導價值。

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