血管外肺水在ARDS患者液體管理中的應用價值探討

胡 煒 劉長文 劉炳煒 胡偉航 朱 英

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是一種常見危重癥，病死率極高，嚴重威脅著患者的生命并影響其生存質量。高通透性肺水腫是ARDS的病理生理特征，肺水腫的程度與ARDS的預后呈正相關［1］。因此，通過積極的液體管理，改善ARDS患者的肺水腫具有重要的臨床意義。如何為患者提供足夠的容量以保證復蘇，同時又避免或加重肺水腫是ARDS液體管理的難點。近年來，隨著PiCCO技術臨床應用的推廣，血管外肺水(extravaseular lung water，EVLW)已成為能進行床旁監(jiān)測的重要血流動力學參數(shù)，EVLW是評價肺水腫嚴重程度和危重患者預后的敏感指標［2］。為了探討 EVLW 在ARDS患者液體管理中的應用價值，從而探尋ARDS患者的最佳液體管理策略，筆者進行了本項研究。

對象與方法

1．研究對象:選擇2008年5月～2011年9月間在筆者醫(yī)院重癥醫(yī)學科住院的ARDS患者做前瞻性研究。ARDS診斷標準符合1994年歐美聯(lián)席會議制定的標準［3］:① 急性起病;②氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤200mmHg(1mmHg=0.133kPa)［不管呼氣末正壓(PEEP)水平］;③ 正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影;④肺動脈嵌頓壓≤18mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準和患者或家屬的同意。納入標準:年齡≥18歲的成年病人;家屬簽署了與治療相關的同意書。排除標準:細菌性心內膜炎;重度肺動脈高壓;完全性左束支傳導阻滯;肺葉切除術后;肺間質性疾病;自動出院。

2．方法:(1)治療:所有患者入ICU后均依據(jù)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會《急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南(2006)》［4］進行小潮氣量機械通氣等常規(guī)治療，采用Seldinger法留置中心靜脈導管(美國Arrow公司)和PiCCO導管(德國Pulsion公司)。所有病人進行APACHEⅡ、SOFA評分。(2)血管外肺水(EVLW)測量方法:PiCCO技術是脈搏輪廓分析法和熱稀釋法的聯(lián)合應用，一方面，脈搏輪廓分析法連續(xù)心排出量(CCO)、每搏出量(SV)等的測定需要熱稀釋法所測定的心排出量修正，另一方面，胸腔內血容量(ITBV)、血管外肺水(EVLW)等參數(shù)是由熱稀釋法測定。用0～4℃冰鹽水15m l或20m l快速從中心靜脈導管內注入，PiCCO/PiCCO2監(jiān)測儀自動計算輸出監(jiān)測數(shù)據(jù)，連續(xù)測量3次，參數(shù)誤差均在15%以內，取其平均值。(3)分組:按隨機數(shù)字法將患者分為限制性液體管理組和開放性液體管理組。限制性液體管理組維持3ml/kg＜EVLW＜7ml/kg，每8h測定1次EVLW，若EVLW≥7ml/kg予以利尿或CRRT治療。開放性液體管理組維持7m l/kg＜EVLW ＜14ml/kg，每8h測定1次 EVLW，若 EVLW≥14ml/kg予以利尿或CRRT治療。(4)監(jiān)測指標:每小時記錄1次患者的血壓，每24h進行1次急性肺損傷評分、每24h計算1次氧合指數(shù)。記錄每24h出入量。以28天和60天生存率為主要終點;以ICU住院時間，機械通氣時間，為次要終點進行評價。

3．統(tǒng)計學方法:使用SPSS 18．0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，以P＜0．05有統(tǒng)計學意義。計數(shù)資料用檢驗Fisher's確切概率法，計量資料用均數(shù)±標準差(x±s)表示，組間比較用t檢驗。急性肺損傷評分、氧合指數(shù)治療前后的比較用重復測量數(shù)據(jù)的方差分析。

結 果

1．一般資料:研究期間入住ICU患者總數(shù)31例，拒絕簽署PiCCO操作同意書2例，自動出院3例，故實際納入研究的患者27例。限制性液體管理組14例，其中:重癥肺炎5例，腹腔感染3例，多發(fā)性創(chuàng)傷2例，H1NI1 2例，重癥急性胰腺炎1例，吸入刺激性氣體1例;開放性液體管理組13例，其中:重癥肺炎4例，腹腔感染3例，多發(fā)性創(chuàng)傷1例，H1NI1 2例，重癥急性胰腺炎2例，尿路感染l例。27例患者一般資料見表1。

表1 兩組病人一般資料比較

2．兩組病人機械通氣時間、住ICU時間、28天和60天死亡例數(shù)比較:兩組患者在28天和60天死亡病例數(shù)上無明顯差異(P=0．542)，在機械通氣時間和住ICU時間上限制性液體管理組時間小于開放性液體管理組(P=0．031，P=0．015，表 2)。

表2 兩組病人機械通氣時間、住ICU時間、死亡病例數(shù)比較

3．兩組病人急性肺損傷評分變化的比較:兩組病人在治療前后不同時間的急性肺損傷評分之間差異有顯著性(F=33．188，P=0．000);每組患者治療前后不同時間(治療后的第1、3、5天)的急性肺損傷評分差異亦有顯著性(P均＜0．05)，治療后急性肺損傷評分呈下降趨勢;不同液體管理組的急性肺損傷評分變化差異無統(tǒng)計學意義(F=1．220，P=0．292，表3)。

4．兩組病人氧合指數(shù)變化的比較:治療前后不同時間氧合指數(shù)之間差異有顯著性(F=59．565，P=0．000);每組患者治療前后不同時間(治療后的第1、3、5、7天)的氧合指數(shù)之間差異亦有顯著性(P均＜0．05);不同液體管理組氧合指數(shù)變化差異有統(tǒng)計學意義(F=3．772，P=0．035，表 4)。

討 論

ARDS是發(fā)生于嚴重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，由于肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞損傷引起彌漫性肺間質及肺泡水腫并導致的，以進行性低氧血癥、呼吸窘迫為特征的臨床綜合征。其病理生理特征是高通透性滲出性肺水腫，導致肺間質和肺泡內的液體明顯增多，肺容積減少、肺順應性降低、嚴重的通氣/血流比例失調為病理生理特征，臨床上表現(xiàn)為進行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變［1］。

表3 兩組病人急性肺損傷評分變化比較(x±s)

表4 兩組病人氧合指數(shù)變化比較(x±s)

一直以來，對這類患者液體管理是一個十分棘手的難題。一方面，對于肺換氣功能嚴重受損患者，靜脈補液在維持合適的血管內容量，進而保證血流動力學穩(wěn)定和重要臟器的灌注方面是十分重要的。另一方面，給予過多液體會加重肺水腫，進而損害氣體交換。目前在不同的ICU內采取的液體管理策略分為兩大類:①開放性液體管理策略，亦稱濕性方法(wet approach);②限制性或保守性液體管理策略，亦稱干性方法(dry approach)。最近，ARDSnet完成的不同ARDS液體管理策略的研究顯示，盡管限制性液體管理與非限制性液體管理組病死率無明顯差異，但與非限制性液體管理相比，限制性液體管理(利尿和限制補液)組患者第1周的液體平衡為負平衡(－136±491ml vs+6992±502ml)，氧合指數(shù)明顯改善，肺損傷評分明顯降低，而且ICU住院時間明顯縮短［5］。可見，在維持循環(huán)穩(wěn)定，保證器官灌注的前提下，限制性的液體管理策略對ARDS患者是有利的。中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會同樣也推薦:在保證組織器官灌注的前提下實施限制性液體管理，有助于改善ARDS患者的氧合和肺損傷，我們的研究也得到了相同的結果［4］。

特別值得注意的是，通過各種方法減輕肺水腫的過程可能會導致心排出量下降，器官灌注不足，增加肺外臟器功能不全的發(fā)生率［6］。在本研究中，雖然我們進行限制性液體管理，并使用利尿劑或CRRT，但休克和低血壓的發(fā)生率并無明顯增加，考慮可能與本研究樣本量偏小，仍需進一步的前瞻性及回顧性臨床研究。血管外肺水(EVLW)是唯一能定量監(jiān)測肺毛細血管損害程度及其通透性的床邊參數(shù)，也是預測危重患者疾病嚴重程度和預后的獨立危險因素［7，8］。在ARDS的進展過程中，隨著EVLW的增加，肺的氧合指數(shù)和靜態(tài)順應性明顯下降［9］。筆者研究發(fā)現(xiàn):以3ml/kg＜EVLW＜7ml/kg為目標進行限制性液體管理的ARDS患者，較之以7ml/kg＜EVLW＜14ml/kg為目標進行開放性液體管理的ARDS患者，雖然在總體病死率上無明顯差異，但在急性肺損傷評分和氧和指數(shù)上有明顯的改善，且在機械通氣時間和ICU住院時間上有所縮短，可能原因為通過限制輸液量加上利尿劑的合理使用，可以降低肺毛細血管壓，減少肺間質液體的含量，促進間質液的吸收，從而減低血管外肺水含量，降低氧彌散距離，有利于改善ARDS肺組織的順應性，糾正低氧血癥，改善肺組織氧合狀態(tài)。

總之，影響ARDS預后的因素很多，如年齡、原發(fā)病、是否合并MODS和嚴重膿毒血癥等均與ARDS的病死率密切相關。雖然尚無研究表明，液體負平衡可以作為ARDS預后的獨立因素，但本研究提示早期液體負平衡可改善氧和指數(shù)，降低機械通氣時間，因此，我們有理由相信對ARDS患者進行限制性的液體管理，尤其是以EVLW為目標，能為其帶來相應的益處。

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3 Bernard GR，Artigas A，Brigham KL，et al．The American － European Consensus Conference on ARDS．Definitions，mechanisms，relevant outcomes，and clinical trial coordination［J］．Am JRespir Crit Care Med，1994，149(3):818 －824

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8 Sakka SG，Klein M，Reinhart K，et al．Prognostic value of extravascular lung water in critically ill patients［J］．Chest，2002，122(6):2080－2086

9 Berkowitz DM，Danai PA，Eaton S，et al．Accurate characterization of extravascular lung water in acute respiratory distress syndrome［J］．Crit Care Med，2008，36(6):1803 －1809