小兒髖關節(jié)結核的影像學表現(xiàn)

陳久尊 何家維 郭安娜 嚴志漢 陳 偉

骨與關節(jié)是肺外結核最常累及的部位，而髖關節(jié)是除脊柱外的第二好發(fā)部位，約占骨關節(jié)結核的10%。髖關節(jié)結核多發(fā)生在兒童，甚至是嬰幼兒，近些年來，由于抗生素濫用，結核耐藥菌增多等原因，致使小兒髖關節(jié)結核的發(fā)生率有升高的趨勢。而特殊的患者加之結核隱匿或不典型的臨床體征給診斷帶來困難，尤其是在早期，所以及時又合適的影像學檢查是該病準確診斷的重要手段之一［1～5］。為了進一步提高認識，減少誤診誤治，本文就筆者醫(yī)院近些年確診的24例小兒髖關節(jié)結核的影像學表現(xiàn)進行回顧性分析。

資料與方法

1．臨床資料:本研究收集2007年1月～2012年1月，經(jīng)臨床、病理、及實驗室檢查等確診的24例髖關節(jié)結核的小兒患者，其中男性16例，女性8例，年齡1～12歲，平均病程8．5歲，病程1個月～3年，平均病程8個月。病變均為單側，其中右髖14例，左髖10例。主要臨床表現(xiàn):患兒哭鬧不安，食欲減退，形體消瘦，低熱乏力，夜間盜汗等，局部髖關節(jié)周圍腫脹、疼痛，活動受限、下肢短縮而跛行等。5例患兒發(fā)現(xiàn)肺部有陳舊性或活動性結核病灶，2例合并脊柱結核。

2．檢查方法:24例患者拍攝X線平片，攝片時采用Siemens數(shù)字化CR或DR X線機，患者仰臥位，拍攝骨盆前后位，或同時雙足內旋15°～20°，充分顯示雙側股骨頭。6例患兒行CT檢查，掃描時采用飛利浦Brilliance 16層CT機平掃，層厚及層距3～5mm，行橫斷位連續(xù)掃描，分別采用骨窗及軟組織窗攝片觀察。12例患者行MRI檢查。MR采用飛利浦1.5T機型，髖關節(jié)體位，常規(guī)用SE序列，T1WI(TR/TE 500/20ms)、T2WI(TR/TE 3654/100ms)，STIR(TR/TE 2233/70ms)，層厚5mm，層距0．5mm，矩陣320×320。全部患者均未行增強掃描。

結 果

1．X線表現(xiàn):24例中首次檢查8例因病變處于早中期而漏診，3例關節(jié)周圍軟組織腫脹，密度增高，關節(jié)間隙增寬;12例有不同程度的關節(jié)間隙變窄及髖部骨質疏松現(xiàn)象;8例髖臼、股骨頭或股骨頸骨質破壞，多呈囊變，邊界尚清，邊緣硬化;4例股骨頭萎縮變小(圖1A、圖2A);9例患者合并病理性髖關節(jié)脫位或半脫位(圖3A)。

2．CT表現(xiàn):6例中5例發(fā)現(xiàn)異常;4例關節(jié)周圍軟組織腫脹、膿腫形成，其中1例膿腫內出現(xiàn)鈣化影;2例關節(jié)間隙增寬，以內側和后部較為明顯，4例關節(jié)間隙變窄，3例關節(jié)腔積液;4例有不同程度破壞骨關節(jié)面(包括髖臼3例，股骨頭骨骺2例，股骨頸1例);骨質破壞表現(xiàn)為蟲蝕斑片樣及碎裂樣，并見小死骨，其中3例骨質破壞周圍出現(xiàn)硬化環(huán);2例髖關節(jié)脫位，2例髖關節(jié)周圍肌肉萎縮(圖1B)。

3．MR表現(xiàn):12例患者均顯示關節(jié)囊及周圍軟組織腫脹，6例膿腫形成，呈稍長T1稍長T2(圖3B、C、D);8例關節(jié)腔積液，病灶邊緣模糊、不清，呈長T1長T2;9例關節(jié)軟骨或骨性關節(jié)面骨骺破壞，病變區(qū)信號混雜，T1WI呈不均勻低信號，T2WI呈不均勻高信號，STIR為高信號，病灶邊界欠清晰(圖2B)。3例患者顯示髖關節(jié)內滑膜有不規(guī)則結節(jié)狀增厚，T1WI呈低信號，T2WI呈略高信號。6例患者顯示髖關節(jié)脫位。

討 論

1．小兒髖關節(jié)結核的分型及臨床特點:文獻報道骨關節(jié)結核90%繼發(fā)于肺結核，結核桿菌通過血源播散到血供豐富的部位，多位于脊椎，其次為髖部，但本研究24例中僅發(fā)現(xiàn)5例肺部有病灶而絕大多數(shù)是正常，本組也僅有2例累及脊柱，髖關節(jié)也均為單側發(fā)病，并不表現(xiàn)播散性病變的多發(fā)征象，這是否提示小兒結核的播散與成人不同尚不知，有待研究［2，3］。據(jù)資料記載，髖關節(jié)結核多發(fā)生于10歲以下的小兒，且男性多于女性，比例約2∶1，本組患者亦男性為多，約占66．7%(16/24)，與已有報道基本相符［1］。關節(jié)結核按照病灶首先累及部位不同分為骨型和滑膜型，前者始于骨性關節(jié)面，破壞骨骺、干骺端進而侵及關節(jié)軟骨及關節(jié)腔內，以成人多見;后者始于關節(jié)滑膜，早期時關節(jié)滑膜充血、腫脹、滲液破壞，以小兒多見，病變發(fā)展到中后期往往表現(xiàn)全關節(jié)結核而不能分型，本組除8例患兒早期X線檢查因為無骨質破壞等原因而漏診可能是滑膜型外，其他患兒大多為中晚期表現(xiàn)故而不能分辨結核桿菌最早累及是滑膜還是骨質。小兒髖關節(jié)結核臨床往往診斷困難，尤其是早期，因為患兒年齡小，病情不能陳述或陳述不清，臨床癥狀表現(xiàn)不激烈或不典型，往往表現(xiàn)低熱、消瘦、盜汗、食欲下降等，查體時又由于髖關節(jié)特殊的解剖位置，肌肉厚實使輕微腫脹不易發(fā)現(xiàn)，疼痛定位困難等，致使延誤診治，病情發(fā)展到中晚期，將造成肌肉萎縮，關節(jié)脫位或纖維性強直，這將給患者留下永久的殘疾，嚴重影響患者的生活質量。本組平均發(fā)病時間為8個月，其中半數(shù)多患者有股骨頭萎縮，吸收，髖關節(jié)脫位等，如此對于發(fā)育快速的兒童造成嚴重的后遺影響?？梢?，除了仔細詢問病史和體格檢查外，必要的影像學檢查對于早期診斷相當重要。

2．小兒髖關節(jié)結核的比較影像學:根據(jù)文獻報道，關節(jié)結核因病變處于不同時期或發(fā)展的嚴重程度不同而影像學表現(xiàn)不同，主要表現(xiàn)包括關節(jié)和(或)軟組織腫脹，膿腫形成，關節(jié)軟骨破壞及關節(jié)間隙狹窄，關節(jié)骨質破壞、硬化、萎縮及死骨形成等，關節(jié)脫位、畸形或強直等［3～7］。對于病變早期可無任何形態(tài)學改變，或往往僅表現(xiàn)局部滑膜及軟組織腫脹，或關節(jié)腔積液，而臨床醫(yī)師常又以X線片作為首先檢查方式，沒有或是不明顯的X線征象容易漏診，本組X線檢查和CT掃描均有漏診病例，可能就是如此原因。當然現(xiàn)代數(shù)字化的攝片并通過一定的后處理技術可以增加圖像的對比性等，有助于病變的早期發(fā)現(xiàn)，我們在工作中也發(fā)現(xiàn)小兒髖關節(jié)結核均為單側，如果能注意兩側髖關節(jié)的比較可非常有利于本病的發(fā)現(xiàn)。從本組資料的病變檢出率，容易看出CT及MRI對發(fā)現(xiàn)早期病變比X線更為敏感，尤其是MRI，通過觀察滑膜或骨髓等組織細胞內成分變化，非常有助于早期診斷，尤其是借助STIR。據(jù)張磊等［4］總結，髖關節(jié)結核往往進展緩慢，病程長，當病變發(fā)展到中后期，整個關節(jié)受累而主要表現(xiàn)骨質疏松和破壞，以累及髖臼和股骨頭最多見，股骨頸次之，X線片和CT掃描都可以觀察骨質變化，尤其是CT影像對觀察骨質破壞范圍、破壞區(qū)形態(tài)，及其間的小死骨非常有價值(圖1)，MRI通過多方位多序列成像，更有助于觀察關節(jié)軟骨破壞，肉芽組織生成情況，冷膿腫流注的途徑和范圍(圖3)。本文中24例患兒從發(fā)病到就診的時間1個月～3年不等，造成病程長的原因除了結核感染臨床癥狀相對輕微外，更多是患兒對病癥表述不清或家長不夠重視等，造成12例骨質明顯破壞，且以髖臼破壞最多，并有9例關節(jié)脫位或半脫位。對于髖關節(jié)結核的后期檢查，X線片可大范圍及符合我們習慣來觀察整個關節(jié)形態(tài)，以及減少小兒會陰部輻射損傷等原因，所以X線片常用于隨訪觀察。CT顯示軟組織膿腫內鈣化影較MRI優(yōu)越;但MRI沒有輻射，顯示早期病變及膿腫范圍等優(yōu)于CT，故而本組選擇MRI檢查的患兒明顯多于CT，從本組亦可發(fā)現(xiàn)，沒有1例進行增強檢查，可見CT或MRI平掃已經(jīng)對診斷非常明確。

3．小兒髖關節(jié)解剖特點及常見疾病鑒別:小兒髖關節(jié)結構與成人有所不同，髖臼是由“Y”型骨骺線聯(lián)合髂骨、恥骨和坐骨構成，未閉合的軟骨骺板可能有助于結核擴散，致使累及范圍快速擴大，從而使小兒多發(fā)。再有小兒關節(jié)軟骨厚致使關節(jié)間隙較寬而易誤為關節(jié)間隙病理性增寬，還有小兒處于生長快速期，長期的結核病情可使患側骨質流失、骨萎縮、肌萎縮或發(fā)育不良而較正常側小，進而骨盆失穩(wěn)，甚至脊柱側彎等，這些情況在本組病例中都有體現(xiàn)，如6例股骨萎縮變小，CT發(fā)現(xiàn)2例肌萎縮等(圖1、圖3)。小兒髖關節(jié)結核診斷，如果能依據(jù)病史、臨床特征、并結合實驗室檢查及影像學檢查，總體來說并不困難，但文獻中誤診誤治也時有報道，主要與如下疾病鑒別:①先天性髖關節(jié)脫位:此病在小兒中也常見，其可單側也可雙側發(fā)生，女孩多見，髖臼變淺，髖臼角加大，股骨頭骨骺小或出現(xiàn)晚，并向外上方脫位至關節(jié)外;股骨頭骨干變細;但無明顯骨質破壞或骨質疏松及假關節(jié)形成［5～7］;②股骨頭缺血性壞死，兒童股骨頭骨骺供血血管特殊，輕微外傷等易造成缺血而壞死，主要表現(xiàn)股骨頭骨骺出現(xiàn)延遲、變小、變扁、碎裂等，股骨頸變短，頸干角變小，關節(jié)間隙增寬，而髖臼無明顯破壞等，以及無結核中毒癥狀都可與關節(jié)結核鑒別;③化膿性關節(jié)炎:患者金葡菌感染，起病急，病程短，臨床癥狀重，關節(jié)軟骨和骨性關節(jié)面破壞迅速，骨質以承重面為著，骨破壞同時伴有增生硬化，骨質疏松不明顯，關節(jié)間隙均勻性狹窄或消失，恢復期骨質硬化明顯，最后形成骨性強直。

綜上所述，小兒髖關節(jié)結核病情緩慢，臨床癥狀相對輕微，加之特殊的病變部位和發(fā)病年齡，容易延誤診治，X線片、CT和MRI 3種影像學檢查對不同的病變時期，和觀察不同的病理改變各有價值，選擇合適的檢查方式有助于病變早期而準確診斷。

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