足部原發性軟組織腫瘤的影像學分析

姚慶東 許崇永 王營營 張 硅 王小蓉 程小杰 楊建生

足是人體重要器官，解剖結構復雜，包含豐富的骨骼、肌肉、肌腱、滑膜、神經及血管等。發生于足部腫瘤相對少見，約占軟組織及骨骼腫瘤7%，且足部軟組織腫瘤比骨骼腫瘤多，75%為原發性良性腫瘤［1］。足部軟組織腫瘤既可位于皮下表淺部位，亦可位于較深部位;表淺腫瘤可通過體格檢查發現，而深部腫瘤需通過影像學檢查輔助診斷。筆者搜集我院足部軟組織腫瘤患者55例，分析其影像學特點。

資料與方法

搜集溫州醫學院附屬第二醫院2008年1月～2012年2月足部軟組織腫瘤患者55例，男性28例，女性27例，年齡4個月～79歲，因足部捫及包塊37例、腫脹或疼痛14例、皮膚紫藍色變化1例、潰爛或伴出血經久不愈3例等就診，1例合并左腹股溝包塊，2例感染，病程數日至20年不等。手術部分或全部切除39例，3例截肢，13例因確診后不考慮手術治療(如硬化劑封閉等)。本組中血管瘤27例(49．1%)，腱鞘巨細胞(giant cell tumor of the tendon sheath，GCTTS)6例，色素沉著絨毛結節滑膜炎(pigmented villonodular synovitis，PVNS)3例，脂肪瘤2例，脂肪母細胞瘤2例，錯構瘤1例，滑膜肉瘤3例，惡性黑色素瘤3例，纖維瘤5例，黏液瘤1例，神經鞘瘤1例，血管平滑肌瘤1例。18例行X線檢查，17例行CT檢查，44例行MRI檢查，設備為德國Siemens公司500mA X線機，AGFA計算機X線攝影系統(computed radiography，CR)，多種型號暗盒加影像板(image plate，IP)組合，常規正側位或斜位拍攝。CT為Brilliance16 CT掃描儀，四肢常規掃描，管電壓140kV，管電流180～200mAs，層厚2～3mm，骨窗及軟組織窗觀察，二維冠、矢狀位多平面重建(MPR)及三維容積再現(VR)重建。磁共振為Philips Gyroscan Intera l．5T超導型MRI掃描儀，常規SE序列行橫斷位、矢狀位、冠狀位T1WI(TR 420～500ms，TE 12～17ms)，FSE 序列 T2WI(TR 3000 ～4800ms，TE 80 ～120ms)及 STIR(TR 2500ms，TE 60ms，TI160ms)，矩陣(160～192)×(200～256)，層厚3mm，間隔3mm，應用相關相控線圈，范圍包括鄰近踝關節。13例行MR增強掃描，靜脈注射Gd－DTPA，0．1mmol/kg體重。由兩名放射科醫師閱片，分析其影像學表現，包括腫瘤位置、大小、形態、生長方式、信號或密度、增強特點及周邊情況，最終診斷結果以臨床病理為金標準。

結 果

55例中，良性49例(89.1%)，惡性6例(10.9%);大小1．1 ～8．3cm，單發41 例(74．5%);影像學定性診斷39例(70．9%)，其余16例中3例惡性腫瘤誤診為良性，1例脂肪母細胞瘤誤診為血管瘤，1例黏液瘤誤診為惡性腫瘤，1例GCTTS誤診為神經纖維瘤，1例PVNS誤診為軟骨瘤類病變，1例血管瘤誤診為骨化性肌炎，其余8例因資料缺乏特異性未做定性診斷。

1．X線表現:18例中，異常表現16例(敏感度88．9%)，于骨旁或表淺軟組織見稍高密度影或軟組織腫脹，病灶境界不清，較小者皮膚表面僅見局部隆起。5例局部骨質受壓、變薄、吸收、破壞(圖1)，2例見硬化邊，1例見小花邊樣骨膜反應，1例腱鞘纖維瘤可見骨化影。

2．CT表現:17例中，異常表現16例(敏感度94.1%)，腫瘤顯示良好，骨質破壞5例。2例滑膜肉瘤CT示不均勻軟組織占位，內部為不均勻低密度;1例滑膜肉瘤見楔骨、足舟骨及趾骨等廣泛破壞(圖2)，增強掃描不均一明顯強化;6例PVNS及GCTTS境界顯示清晰，病灶位于關節及周圍，軟組織腫塊密度較高，介于肌肉及肌腱之間，且不均勻，關節積液，3例骨質吸收破壞;1例腱鞘纖維瘤表現為左足第2～4跖骨周圍低密度腫塊，以足底側為著，第2跖骨破壞。

3．MRI表現:44例中，均提示異常(敏感度100%)。血管瘤27例，年齡4個月～54歲，位于足背7例，足底9例，足背足底3例，踝周、骨間隙及趾尖等8例，其中海綿狀血管瘤19例，肌間血管瘤2例，混合脈管瘤3例，混合血管瘤1例，伴發血管畸形1例，1例呈藤蔓狀從小腿下部延伸至足背及足底。海綿狀血管瘤形態不規則或團狀，T1WI較肌肉信號略高(圖3A)，T2WI及STIR呈明亮高信號，內可見低信號分隔(圖3B～C)，1例血管瘤可見較多脂肪組織，呈棉團狀;18例僅見少許脂肪組織，T1WI可見斑點狀稍高信號(圖3A);1例伴發血管畸形見流空血管影。脂肪性腫瘤4例，邊界清，呈圓形或類圓形，大小2～3cm，T1WI及T2WI呈高信號，STIR信號減低;2例脂肪母細胞瘤在STIR上見到多個小片狀信號降低區。3例PVNS表現為關節滑膜及足背多個結節樣病灶，T1WI呈低或等信號(圖4A)，T2WI呈低信號(圖4B)，部分信號混雜，內可見稍高信號區，STIR呈低信號(圖4C)，2例行MR增強病灶輕度強化，鄰近增厚滑膜強化，2例見骨質破壞(圖4A)，1例誤診為軟骨類病變。6例GCTTS，男女性各3例，位于踝關節及跟距關節2例，跖骨旁3例，足背部1例，其中局限型3例，彌漫型3例，T1WI上呈等低信號，T2WI上低信號為主，內有混雜信號，2例關節腔少量積液，1例彌漫性骨質破壞，1例誤診為神經纖維瘤。3例滑膜肉瘤均位于足底，呈團塊狀或寬條狀，邊界尚清，2例呈不均勻長T1長T2信號，不均勻強化，1例邊界清晰，橢圓形，T1WI稍低信號，T2WI高信號，較均一，誤診為良性腫瘤。1例腱鞘纖維瘤表現為較大腫塊，位于左側第2～4趾骨周，第2跖骨破壞，T1WI等信號、T2WI混雜信號，STIR呈混雜高信號，明顯強化，術后復發。1例惡性黑色素瘤呈短T1短T2信號，MR隨訪檢查發現左側腹股溝轉移伴感染，左側股骨干骨髓信號改變。

討 論

足部深處腫瘤難被體格檢查所及，故影像學檢查起著重要作用。本組資料中，X線、CT及MRI檢查敏感度分別為88．9%，94．1%及100%，由此可見影像學檢查敏感度高，能有效發現病灶。CT、MRI能清晰地顯示病灶位置、大小、形態、境界、密度或信號、有無骨質破壞等情況，可避免某些良性腫瘤切除手術損傷神經、血管及肌腱，對于容易復發的某些腫瘤如PVNS、血管瘤的治療尤為重要。本組資料分析發現某些腫瘤尤其是良性腫瘤影像學有一定特征，如血管瘤、含脂性腫瘤、PVNS、GCTTS 等。

X線和CT能較好地顯示腫瘤，周邊軟組織及骨質情況。CT可提供多方面信息:①鈣化及特點;②病灶密度，有無出血、壞死及囊變;③血供情況;④有無侵襲性，尤其是骨質改變。某些血管瘤可見細小鈣化，可與痛風、骨化性肌炎及其他有鈣質沉著疾病等鑒別;CT密度值能提示病灶成分，通常脂性密度介于－130～－70HU，液體0～30HU，肌肉軟組織40～60HU［2］。脂肪可見于良惡性脂肪性腫瘤、錯構瘤、血管瘤等。脂肪瘤邊界光滑，密度與皮下脂肪密度相似，脂肪肉瘤多見于40～60歲，病灶較大，有厚分隔或結節，脂肪含量較良性腫瘤少;脂肪母細胞瘤(lipoblastoma，LPB)多見于嬰幼兒，屬良性，男性較多，90%見于3歲以內，彌漫性生長則稱脂肪母細胞瘤病［3］。某些腫瘤密度混雜不均提示有出血、壞死及囊變等。CT可敏感發現微小骨質破壞，3D重建等后處理技術能更直觀顯示病灶毗鄰關系，增強CT提供病灶血供信息，CTA可清晰顯示足部血管，對于鑒別足部良惡性腫瘤有重要意義。

MR檢查對于足部軟組織腫瘤診斷有重要價值，是診斷軟組織腫瘤最準確的影像學方法。MRI多平面成像能夠清晰顯示足部解剖結構，軟組織分辨率高，多序列成像可提供多種信號。本組資料中，44例行MRI檢查，術前均對病灶準確定位，根據病灶影像特征及臨床資料準確診斷39例，顯示出MRI對足部軟組織腫瘤診斷有較高價值。MRI能判斷大多數軟組織腫瘤良惡性，Kalayanarooj［4］認為可通過病灶T2WI信號是否混雜、灶周有無水腫或浸潤及壞死判斷，本組3例惡性腫瘤根據其信號特征、周邊侵犯情況等提示腫瘤惡性，但另3例因缺乏明確惡性征象而誤診。本組資料分析發現大多數足部良性腫瘤信號較有特征［5］:(1)血管瘤是足部最常見良性腫瘤(本組27例，占49．1%)，發病年齡跨度大(本組4個月～54歲)，有海綿狀血管瘤、毛細血管瘤及靜脈血管瘤等多種分型。海綿狀血管瘤居多(19/27)，形態可不規則，T1WI上通常表現為低或等信號，部分病灶有脂肪、纖維組織等成分(圖3A、B)，T2WI及 STIR上呈明亮高信號，增強掃描顯著強化，伴動靜脈畸形則可見粗大扭曲流空血管，血管平滑肌瘤通常位于皮下，較小(通常 0．5 ～2．0cm)，圓形或卵圓形，T1WI上呈低信號，T2WI呈混雜信號［4］。(2)含脂性腫瘤MR表現很有特征，T1WI及T2WI信號通常較高，STIR能見到信號減低區，提示脂肪存在，對于LPB結合患者年齡(本組2例平均10．5個月)等臨床資料，不難診斷。(3)PVNS是一類原因不明的關節病變，主要累及關節滑膜、滑液囊和腱鞘，而GCTTS主要起源于腱鞘及韌帶，在組織學及超微細胞分子學上兩者被認為是同一類疾病，以30～40歲多見，兩者均有局限型及彌漫型［6］。PVNS、GCTTS的 MR 表現相似，呈長 T1短T2信號，常難以鑒別，由于病灶成分復雜(含鐵血黃素、巨噬細胞、泡沫細胞、纖維母細胞等)通常T2WI信號混雜，增強不均一強化，有骨質破壞吸收、軟骨下囊變等伴隨表現，兩者鈣化少見，據此可與滑膜骨軟骨瘤病鑒別，本組1例因外院X線片顯示鈣化而誤診［5］。(4)滑膜肉瘤多見于年輕患者，男性居多(本組3例均為男性)，起源于鄰近肌腱、腱鞘、滑膜等，MRI示病灶呈實質性腫塊，大小不一，邊界不清，T1WI及T2WI信號不均，可伴有壞死出血，增強掃描明顯強化，當腫瘤較小且信號較均勻時易誤診(本組1例)，滑膜肉瘤可復發或轉移，本組2例隨訪見原位復發。(5)透明細胞肉瘤(clear cell sarcoma，CCS)又稱軟組織惡性黑色素瘤(malignantmelanoma，MM)，多見于年輕患者，下肢好發，尤其是足踝部，與肌腱和跖筋膜關系密切，腫瘤惡性程度高，易轉移(本組1例腹股溝轉移)，本組3例均無鈣化，約2/3 CCS腫瘤細胞能產生黑色素，故呈短T1短T2信號，但當腫瘤信號均勻，邊界光整，信號均勻時易誤診為良性腫瘤［7，8］。(6)纖維瘤病在 X 線及 CT 上無特異性，但MR表現有一定特點:病灶通常與趾筋膜中間表面部分相聯系，由于纖維成分存在，T1WI、T2WI信號通常較低，有侵襲性時MR可提示。(7)神經鞘瘤可見包膜，T1WI等低信號，T2WI高信號且不均一;神經纖維瘤無包膜，約70%腦外神經纖維瘤T2WI上可見“靶征”。此外足部骨腫瘤、非腫瘤性包塊(如Morton神經瘤、風濕結節等)的MR表現與原發軟組織腫瘤影像表現有重疊，應結合臨床資料仔細鑒別。由于本組資料分析僅限于足部原發軟組織腫瘤，其特點與其他部位可能并不一致。

總之，影像學檢查不僅可以有效發現足部軟組織腫瘤且能準確定位，對某些特征性腫瘤也能作出定性診斷，熟悉足部常見軟組織腫瘤的影像表現將有利于臨床診療。

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