清熱祛濁膠囊對2型糖尿病合并代謝綜合征患者胰島素抵抗的影響

遲秀娥 李文東 賈彩霞 蘇秀海 張忠勇 蘇 陽 崔榮崗 王曉蘊 田風勝 王元松

胰島素抵抗(Insulin resistance，IR)和胰島β細胞功能異常是2型糖尿病發病的兩個重要環節。所謂胰島素抵抗即胰島素敏感性下降，是指機體需要超過正常量的胰島素才能在胰島素的效應器官產生正常的生理效應，其標志為高胰島素血癥。代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)是一組以肥胖、高血糖(糖尿病或糖調節受損)、血脂異常［高甘油三酯血癥和(或)低高密度脂蛋白膽固醇血癥］以及高血壓等聚集發病，嚴重影響機體健康的臨床癥候群，其共同的病理生理基礎為胰島素抵抗［1，2］。故而有效改善胰島素抵抗是治療2型糖尿病合并代謝綜合征患者的重要方法。

我們遵循中西醫結合的宗旨，采用辨病與辨證相結合，從痰、濕、瘀、熱立論組成經驗方清熱祛濁膠囊治療，選擇胰島素抵抗指數(HOMA－IR)作為主要觀察指標，觀察其對2型糖尿病合并代謝綜合征患者胰島素抵抗的影響。

資料與方法

1．研究對象:筆者醫院糖尿病科門診患者80例，按1999年WHO糖尿病診斷標準確診為2型糖尿病者;同時符合國際糖尿病聯盟(IDF)2005年代謝綜合征診斷標準:中心性肥胖合并以下4項中任何兩項即可:①甘油三酯水平升高:＞1.7mmol/L，或已接受相應治療;②HDL－C水平降低:男性＜0．9mmol/L女性 ＜1．1mmol/L，或已接受相應治療;③血壓升高:收縮壓≥130mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒張壓≥85mmHg，或已接受相應治療或此前已診斷高血壓;④空腹血糖升高:空腹血糖≥5.6mmol/L，或已接受相應治療或此前已診斷2型糖尿病;排除正在使用胰島素者、嚴重心肝腎疾病者、嚴重慢性并發癥者及有消化吸收障礙者。入組前均經過了為期1周的篩選期后，選擇 FBG在7．0～13．0mmol/L之間、兩次FBG差值＜2.5mmol/L的患者隨機入組，并且簽訂知情同意書。

2．分組:入選患者均進行嚴格飲食控制;32人僅服用二甲雙胍，用量0．5～1．5g;48人同時應用二甲雙胍及一種磺脲類降糖藥;28人正服用一種或兩種降壓藥物;16人正服用他汀類調脂藥。入選前2周患者未進行藥量的調整。入選患者隨機分為治療組和對照組。其中:治療組50例，男性28人，女性22人;年齡:33～75歲(51．9±10．0歲);病程:1個月 ～20年(5．1±4．2年);對照組30例，男性17人，女性13人;年齡:35～75歲(52．8±9．9歲);病程:1個月 ～23年(6．3±4．3年);兩組患者性別、年齡、病程無明顯差異，入組前 FPG、2hPG、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹胰島素(INS)、SBP/DBP等無明顯差異，具有良好的可比性(表1、表2)。

3．治療方法:入組患者在原治療基礎上加服鹽酸吡格列酮片30mg，1次/天;治療組另外加服清熱祛濁膠囊(河北省藥物注冊批準文號:冀藥制字Z20070040)，5粒，3次/天;療程3個月。其間不加用其他影響本病療效的藥物，不增加原有的降糖、降壓、調脂藥物的用量。清熱祛濁膠囊藥物組成:桑白皮、黃連、知母、枳實、澤瀉、茯苓、大黃、紅花、川牛膝、山藥。

4．觀察指標:測定治療前后患者空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖(2hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹胰島素(INS)、血脂、肝功能、腎功能、血壓、體重、腰圍、胰島素抵抗指數(HOMA－IR)等指標。比較兩組患者治療前后各指標的變化和分析對患者HOMA－IR的影響，以及兩組間的差別。HOMAIR=FPG ×Fins/22．5，體重指數(BMI)=體重(kg)/身高2(m2)［3］。

5．統計學方法:所有數據均以均數±標準差(x±s)表示，HOMA－IR因成偏態分布先進行自然對數轉換后統計。應用SPSS 17．0統計軟件，自身前后比較采用配對t檢驗，組間顯著性差異采用方差分析，以P＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

1．治療前后一般指標的變化(表1、表2):治療后治療組患者 FPG、2hPG、HbA1c、TG、SBP、DBP、TC、LDL－C均明顯下降，HDL－C、BMI明顯增加，治療后對照組患者 FPG、2hPG、HbA1c、TG、SBP 均明顯下降，HDL－C、BMI明顯增加。治療組治療后 FPG、2hPG、HbA1c、TG、SBP、DBP 下降及 HDL －C 上升優于對照組治療后。治療前后兩組患者肝功能、尿素(BUN)、肌酐(Cr)比較無統計學意義。

2．治療前后及組間空腹 INS及 IR的比較(表3):治療后對照組及治療組空腹INS水平及HOMAIR較治療前均有明顯下降，治療后治療組HOMAIR改善明顯優于對照組治療后。治療后治療組空腹INS水平下降大與對照組，但治療后比較無統計學意義。

表1 兩組患者一般指標的比較

表2 兩組患者一般指標的比較

表3 兩組患者治療前后INS及HOMA－IR的變化

討 論

2型糖尿病合并代謝綜合征患者以高胰島素血癥及IR為主，改善IR對此類患者存在的高血糖、高血壓、高血脂及高胰島素血癥均有非常重要的意義。目前常用的改善IR的藥物噻唑烷二酮類、二甲雙胍，因各自不同的不良反應限制了部分人群的應用。近年來，隨著中醫藥對IR研究的不斷深入，中醫藥改善IR成為研究的熱點。2型糖尿病合并MS患者肥胖者居多，以多食、少動為特點。中醫認為肥胖者多為痰濕體質，如過食醇甘厚味，釀生痰濕，蘊久化熱，耗傷陰液，則血行遲滯而為瘀，故往往呈現為痰、濕、瘀、熱的錯雜征象［4］。有學者提出MS患者:肝膽火盛則發眩暈;胃腸熱盛則生消渴;濁入血脈則血脂異常［5］;膏聚臟腑則生脂肪肝;濕熱下注則引發痛風。當然脾主運化、肺主治節、腎主水的功能異常也是影響發病的重要因素。趙莉娟等［6］認為脾虛是胰島素抵抗之本，痰濕是胰島素抵抗發生的實質，胃熱濕阻是胰島素抵抗不愈之癥結，瘀血內生成為胰島素抵抗的一個重要因素。

清熱祛濁膠囊方解:桑白皮歸肺經;清瀉肺火。黃連歸心脾胃膽大腸經;清中焦濕熱［7］。現代研究表明黃連可以通過多種途徑有效緩解IR［8］。知母歸肺胃腎經;瀉胃火滋胃陰，瀉腎火滋腎陰。三藥合用共為主藥可瀉三焦實熱、濕熱、虛火。枳實歸脾胃大腸經;化痰消積。澤瀉歸腎膀胱經;瀉水濕，行痰飲。茯苓歸心脾腎經;利水消腫滲濕，健脾寧心。三藥合用為臣可健脾滲濕，化痰消積。大黃歸脾胃大腸肝經;可下瘀血，又清瘀熱。紅花歸心肝經;活血通脈，可用于瘀熱郁滯。山藥歸脾肺腎經;補脾肺腎之氣，又補脾肺腎之陰而兼顧本虛。川牛膝歸肝腎經;補益肝腎，活血祛瘀;能導熱下泄，引血下行;為使藥。全方共奏清熱利濕、滌痰祛瘀之功效。

吡咯列酮通過活化過氧化物酶增殖體激活受體γ而起藥理作用，提高胰島素敏感性，加強胰島素信號系統的傳導作用、增強外周組織對葡萄糖的轉運、改善胰島B細胞功能及調控脂肪細胞以影響脂源性細胞因子的表達和分泌而達到改善胰島素抵抗和降低血糖的作用。而清熱祛濁膠囊則從中醫的理論出發以痰、濕、瘀、熱論治以改善胰島素抵抗。本研究顯示清熱祛濁膠囊與吡格列酮中醫藥合用較單用吡格列酮療效顯著，能明顯降低血糖、血壓、HOMA－IR及調節血脂，這些作用可能均通過改善胰島素抵抗而實現。研究中還發現治療組及對照組體重均有不同程度增加，考慮體重增加與血糖控制及吡格列酮不良反應有關。中醫對MS的認識還處于起步狀態，至今尚無相對應的中醫病名，在辨證分型上也多是個人經驗的總結，沒有達成統一標準;治療上多局限于療效觀察，缺乏深入的機制探討。從痰濕瘀熱理論治療MS無疑是一種有意的探討。但是，除了痰濕瘀熱等標實存在以外還存在本虛，所以如何探討其內在相關的病機和起動因素，以指導中醫臨床、提高療效，還是今后需要解決和完善的課題。

1 Reaven GM．Banying lecture 1998．Role of insulin resistance in human disease［J］．Diabetes，1998，37:1595 －1607

2 DeFronzo RA，Ferrannini E．Insulin resistance．Amultifaceted syndrome responsible for NIDDM，obesity hypertension，dyslipidemia，and atherosclerotic cardiovascular disease［J］．Diabetes Care，1991，14:173 －194

3 洪潔，寧光，王笑微，等．減少樣本數的Bergman最小模型技術在胰島素抵抗綜合征中的應用［J］．中華內分泌代謝病雜志．2000，16:358－362

4 李文東，蘇陽，崔榮崗．從痰濕瘀熱論治代謝綜合征的研究近況［J］．國際中醫中藥雜志，2009，31(4):376 －377

5 仝小林，姬航宇，李敏，等．脾癉新論［J］．中華中醫藥雜志，2009，24(8):988－991

6 趙莉娟，馮俊俐．2型糖尿病胰島素抵抗的中醫治療思路［J］．世界中西醫結合雜志，2008，3(2):111 －112

7 李文東，王元松，蘇秀海，等．從痰濕瘀熱論治2型糖尿病代謝綜合征52例［J］．中西醫結合心腦血管病雜志，2011，9:797－798

8 易屏，陸付耳，陳廣，等．小檗堿抑制IKKBSer181磷酸化改善高糖有道德3T32LI脂肪細胞胰島素抵抗的分子機制［J］．中草藥，2008，39(5):724 －729