陰道試產失敗轉剖宮產產后出血的危險因素分析

張效銀 鄧茹月

產后出血（postpartum hemorrhage，PPH）是導致產婦死亡的主要原因之一，全球大約25%的孕產婦死亡病因是由PPH 所導致［1］。新產程標對產婦陰道試產時間適當放寬，而部分經陰道分娩試產難產孕婦最終只能依靠剖宮產術分娩，陰道試產失敗轉剖宮產PPH 發生率較高于擇期剖宮產，且病情較為兇險，治療難度大［2-4］。臨床工作中尋找可靠的PPH 預測指標對于防止產后大出血具有重要意義。本研究探討陰道試產失敗轉剖宮產分娩產婦PPH 的危險因素，為PPH 的防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2022 年1 月至2023 年3 月本院362 例陰道試產失敗轉剖宮產分娩產婦臨床資料。納入標準：①符合陰道試產指征；②宮內單胎妊娠；③陰道試產失敗轉剖宮產手術。④臨床資料完整。排除標準：雙胎/多胎妊娠；伴有出血性疾病、嚴重凝血功能障礙者；瘢痕子宮；子癇前期、低置胎盤；陰道試產不足2 h 轉剖宮產者。

1.2 方法（1）收集資料：包括年齡、體質量指數（BMI）、孕周、產次、受孕方式、妊娠高血壓、妊娠期糖尿病、有無引產、術前宮口、分娩鎮痛、試產時間、盆腔炎癥、盆腔黏連、胎盤黏連、子宮切口撕裂、新生兒出生體質量、血小板計數、血紅蛋白值、纖維蛋白原（fibrinogen，FIB）等。（2）PPH 診斷標準［5］：產時采用容積法來評估產時出血量，產后回病房后采取會陰墊稱重法，產時+產后24 h 內總出血量≥1,000 mL 為PPH。

1.3 統計學方法 采用SPSS18.0 統計軟件。計量資料采用（）表示，比較采用t檢驗；計數資料采用n（%）表示，采用χ2檢驗。采用Logistic 回歸模型分析PPH 的危險因素。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PPH 單因素分析 PPH 組產婦年齡、術前宮口大小、試產時間、軟產道水腫、子宮切口撕裂、胎盤黏連、分娩巨大兒高于非PPH 組（P＜0.05），PPH 組產婦術前血紅蛋白水平、FIB 水平、分娩鎮痛低于非PPH 組（P＜0.05）。見表1。

表1 PPH單因素分析（n=362）

2.2 多因素Logistic 回歸分析 產前FIB ≤3 g/L、試產時間長≥18 h、軟產道水腫、子宮切口撕裂、分娩巨大兒是產婦發生PPH 的危險因素（P＜0.05），分娩鎮痛是產婦PPH 的保護因素（P＜0.05）。見表2。

表2 陰道試產失敗中轉剖宮產PPH多因素Logistic回歸分析

3 討論

陰道試產中轉剖宮產產婦發生PPH 病情較為兇險，嚴重威脅產婦生命安全。積極找出引發PPH 的相關危險因素，并制定針對性預防干預措施，對降低PPH發生風險具有重要意義。本研究Logistic回歸分析顯示，產前FIB 減少、試產時間≥18 h、軟產道水腫、切口撕裂、分娩鎮痛為陰道試產失敗轉剖宮產PPH 的危險因素。

凝血功能障礙是導致PPH 的重要原因之一。FIB 是血漿中含量最高的凝血因子，在凝血和介導血小板聚集過程中發揮重要作用［6］。本研究顯示，FIB ≤3 g/L 導致試產失敗中轉剖宮產分娩產婦PPH 的風險增加，與DODGE 等［7］研究觀點一致。多項研究［8-9］證實FIB 水平與PPH 嚴重程度相關，且不受血紅蛋白含量、凝血因子等其他因素影響，為PPH 的獨立預測因子。RAMLER等［10］研究顯示：產前FIB 濃度≤2 g/L 時進展為嚴重PPH 的陽性預測值為50%。產前FIB 每減少1 g/L，發生嚴重PPH 的風險增加2.63 倍［11］。提示FIB 是快速、精確評估PPH 發生風險及嚴重程度的預測指標，可為PPH 早期預測提供參考。本研究顯示，陰道試產時間≥18 h 的產婦術后發生PPH 風險增加11.6 倍，與李星等［12］研究結果相符。MATTA 等［13］報道指出，產程每延長10 min，PPH 的風險至少增加10%。產婦試產時間過長易出現疲憊、恐懼及悲觀心理，增加繼發性宮縮乏力發生風險。同時，軟產道長時間受壓導致水腫，術中易發生裂傷、血腫等，均增加PPH 風險。因此，建議試產時間超過18 h、宮口開大產婦需做好PPH 救治準備，安排經驗豐富的手術團隊，減少軟產道裂傷，胎兒娩出后及時采取有效的促宮縮治療。本研究顯示，軟產道發生水腫導致試產失敗中轉剖宮產分娩產婦PPH的風險增加，與既往研究［3，14］觀點一致。軟產道長時間受壓易引起宮頸及子宮下段水腫，收縮彈性降低，組織脆性增加，中轉剖宮產術中易發生裂傷、血腫、感染等，均增加PPH 風險，提示對于軟產道嚴重水腫者不應盲目試產。本研究顯示，子宮切口撕裂導致中轉剖宮產分娩產婦PPH 的危險因素。與CLUCK 等［15］報道一致，子宮切口撕裂傷與胎位、胎頭枕位、宮口開大情況、軟產道水腫、胎兒體質量等密不可分，試產過程中胎頭壓迫及子宮下段受牽拉引發軟產道水腫，組織脆性增加，加之因宮口開大、胎頭過低，術中易發生子宮切口撕裂，導致縫合困難、止血不確切進而增加PPH 的風險。故針對宮口開全、試產時間較長的產婦建議實施手術，術畢需仔細檢查切口有無延伸裂傷或血腫，精準止血，術中可聯合靜脈滴注止血藥物控制和預防PPH。研究［16］表明，嚴重PPH 的發生率與巨大兒發生率呈正相關。本研究顯示，分娩巨大兒產婦PPH 發生風險是非巨大兒產婦的5.7 倍。胎兒體質量過大可致子宮過度膨脹，影響產后子宮收縮和縮復功能，并易導致產婦肩難產、產道裂傷等，增加PPH 風險［17］。

本研究顯示，分娩鎮痛是陰道試產產婦PPH 的保護因素，與LUO 等［18］研究結果相符。分娩疼痛是一種復雜的心理和生理表現，劇烈疼痛會消耗大量體力，降低產婦應激能力，并帶來巨大心理負擔，從而影響子宮收縮規律，導致宮縮乏力、產程延長，PPH 風險增加。分娩鎮痛緩解產婦疼痛，降低神經遞質活性，減少由于緊張和疼痛刺激產生的應激，有利于宮縮發動，增強宮縮協調性，減少PPH 風險。報道［19-20］顯示，分娩鎮痛對子宮收縮的強度和頻率的輕度減緩作用不會增加PPH等不良結局的發生。《產后出血管理指南》［21］推薦在胎兒娩出后及時靜注縮宮素解決分娩鎮痛對子宮收縮輕度抑制的不利影響。由此提示，陰道試產過程中科學應用分娩鎮痛技術，可改善分娩體驗，降低PPH 風險。

綜上所述，陰道試產失敗中轉剖宮產PPH 主要與試產時間過長、軟產道水腫、子宮切口撕裂、分娩巨大兒、FIB 減少等因素有關，科學運用分娩鎮痛可改善產婦分娩體驗，降低PPH 風險。