嗜酸性胰腺炎的臨床特點

胡志剛 郭曉鐘 崔今姬 崔忠敏

嗜酸性胰腺炎的臨床特點

胡志剛 郭曉鐘 崔今姬 崔忠敏

嗜酸性胰腺炎是一種以嗜酸性粒細胞局限或彌散浸潤胰腺伴發IgE升高為特點的慢性胰腺炎癥，因其在臨床癥狀和放射性相關輔助檢查中很難與胰腺癌相鑒別，導致多數患者被迫行胰腺手術才能明確診斷。本文收集文獻報道的20例嗜酸性胰腺炎病例，依據這些資料進行分析，對該病的發病特點和機制、臨床癥狀、合并癥、診斷和鑒別診斷、誤診原因和治療進行綜述。

一、發病特點及機制

嗜酸性胰腺炎是一種極其罕見的疾病。Abraham等[1]收集了3375例胰腺病患者，有26例患者胰腺中出現嗜酸粒細胞浸潤，僅3例明確診斷為嗜酸性胰腺炎。該病男性發病多見，男女比例約2∶1，發病年齡14～74歲，平均(47±17)歲(表1)。另外，有文獻報道也有動物患該病，例如馬原線蟲感染后的馬、犬弓蛔線蟲感染后的狗、注入純化蝎毒的小鼠、伴發T細胞淋巴瘤的馬和伴發霍奇金病的雪貂[1]。

目前為止，嗜酸性胰腺炎的發病機制仍不是很清楚，依據現有文獻報道推測可能與機體的變態反應有關。Abraham等[1]指出，牛奶過敏、寄生蟲感染、腫瘤、中毒，藥物(如卡馬西平)的高敏感性等是該病的潛在病因。部分患者合并有皮膚過敏、哮喘病史，IgE升高和糖皮質激素治療有效都暗示著該病與變態反應有關聯。

二、臨床特征

嗜酸性胰腺炎的臨床癥狀主要表現為腹痛和阻塞性黃疸，可伴有惡心、嘔吐、消化不良和體重下降等。阻塞性黃疸主要因胰腺腫塊樣增大和(或)胰腺假性囊腫壓迫膽管、膽管纖維性硬化狹窄等病變引起。Cay等[2]指出，該病的消化系統表現是由嗜酸粒細胞浸潤消化道引起的，即嗜酸性胃腸炎。他們還認為十二指腸是繼胰腺之后的第二個易浸潤部位。合并嗜酸粒細胞增多癥的個別患者在疾病初期并不表現為血嗜酸粒細胞增高，需注意追蹤觀察。實驗室檢查發現，60%患者出現嗜酸粒細胞間歇或持續性升高，同時伴有免疫球蛋白IgE升高。出現阻塞性黃疸患者多有血膽紅素漸進性升高和其他肝功異常。少數患者可因血淀粉酶和脂肪酶升高而以急性胰腺炎就診。約65%患者影像學表現為胰腺腫塊樣增大伴水腫，其中胰頭增大9例(45%),全胰增大2例(10%)，胰尾增大2例(10%)，還有2例患者出現胰腺假性囊腫。ERCP檢查可發現胰管全部或局部狹窄，局部狹窄相鄰處可見胰管擴張[3]。另外有7例患者出現膽管狹窄(表1)。

三、合并癥

嗜酸粒細胞既可單獨浸潤胰腺，也可合并有全身其他部位的浸潤。嗜酸性胰腺炎主要的合并癥包括嗜酸性胃腸炎、嗜酸粒細胞增多癥、哮喘、皮膚過敏等，以前兩者更為多見。Euscher等[4]統計的11例嗜酸性胰腺炎中7例出現嗜酸性胃腸炎，2例合并有嗜酸粒細胞增多癥。Le Connie等[5]指出，患者出現腹痛、嘔吐、腹瀉等消化系統癥狀；除外寄生蟲感染，腸壁病理活檢見大量嗜酸細胞浸潤；無消化系統以外的其他器官受累等可診斷為嗜酸性胰腺炎。患者在發病期間出現以下臨床癥狀和特點：6個月以上的外周嗜酸粒細胞計數>1.5×109；存在鼻炎、支氣管哮喘等變態反應病史；出現其他器官浸潤如皮膚、心臟、胃腸道；除外其他引起嗜酸粒細胞增高的疾病如寄生蟲感染、白血病等，按國際認可的標準可診斷為嗜酸性細胞增多癥[6]。

四、診斷和鑒別診斷

對于排除了藥源性胰腺炎及寄生蟲胰腺炎的患者，出現上述臨床特征及合并癥，行組織病理活檢是明確診斷的金標準[7]。隨著內鏡超聲的迅猛發展，內鏡下病理活檢對于大型綜合醫院已不是難事。嗜酸性胰腺炎的組織學改變通常有以下兩個特點：(1)彌漫性胰管、腺泡和間質嗜酸粒細胞浸潤伴發嗜酸性動靜脈炎；(2)胰腺浸潤以嗜酸粒細胞為主，少數完全都是嗜酸粒細胞，伴發胰腺假性囊腫可見局部高密度的浸潤[8]。如條件不允許，建議行糖皮質激素診斷性治療，短時間內胰腺腫塊縮小和嗜酸粒細胞計數下降，提示可能是該疾病。

胰腺其他疾病中出現嗜酸粒細胞增高的還包括胰腺癌、酒精性和非酒精性胰腺炎(主要為自身免疫性胰腺炎)等。

表1 20例嗜酸性胰腺炎的病例總結

注 …：未描述；-：無；HES：嗜酸性細胞增多癥

從表1可以看出，嗜酸性胰腺炎因其類似的臨床癥狀和胰頭增大等影像學表現很容易誤診為胰腺癌并行手術治療[1,4,7,10-15,18-20]，特別是少數胰腺癌還可伴有嗜酸粒細胞增多(如炎癥性成纖維肉瘤)。兩者主要依靠病理組織學活檢。另外腫瘤標記物的異常、ERCP檢查結果的區別、過敏和哮喘病史、IgE的升高及糖皮質激素治療有效均在一定程度上有助于兩者的鑒別。酒精性胰腺炎患者多有大量飲酒史，嗜酸粒細胞升高幅度較少、局部浸潤密度不高。自身免疫性胰腺炎的臨床癥狀、CT、ERCP檢查表現與嗜酸性胰腺炎非常相似，兩者很容易相混淆。但細讀2006年日本修訂的自身免疫性胰腺炎診斷標準[8]，我們可以發現兩者有以下不同點：(1)前者末梢血液中的免疫球蛋白以IgG4升高為主，而非IgE；(2)病變部位局部浸潤以淋巴細胞為主，而非嗜酸粒細胞；(3)前者可出現部分自身免疫性抗體和抗核抗體陽性，后者則無；(4)常為胰腺較均勻增大，而非胰頭或胰尾增大，呈臘腸樣改變。

五、誤診原因

嗜酸性胰腺炎診斷困難的原因主要包括以下幾個方面：(1)發病率少，相關知識和文獻記載較少，不為大家所熟知；(2)臨床癥狀無特異性，合并嗜酸性胃腸炎和嗜酸粒細胞增多癥時容易忽略原發??；(3)診斷技術要求較高，不論是實驗室檢測IgE，還是內鏡超聲引導下胰腺病理活檢都不是一般醫院能夠完成的；(4)腫瘤樣改變較為明顯，易與胰腺癌混淆等。

六、治療

嗜酸性胰腺炎除常規對癥治療外對于糖皮質激素的治療較為敏感，推薦應用口服去氫可的松40 mg/d，2～3個月后胰腺腫塊樣增大和血管浸潤可消失。部分患者出現胰管和(或)膽管狹窄，可經ERCP置入支架引流，減輕腹痛和黃疸等癥狀，療程結束后狹窄多可完全恢復正常。該病很少危及生命，預后良好。因而建議因技術或其他原因難與胰腺癌相鑒別的患者，優先考慮非手術治療，即口服糖皮質激素治療。如果是該病，一周左右腹痛和(或)黃疸可有所減輕，嗜酸粒細胞計數將有所下降。

總之，嗜酸性胰腺炎是一種非常罕見的疾病，但隨著胰腺癌和自身免疫性胰腺炎的發病率逐漸升高，而且三者之間的鑒別相對困難，臨床上容易誤診，應該給予足夠的重視。通過實驗室檢測嗜酸粒細胞和IgE，結合CT、ERCP檢查，必要時行活檢病理檢查明確診斷。盡量行非手術治療保護胰腺功能，這將對患者以后的生活質量產生重大的臨床意義。

[1] Abraham SC,Leach S,Yeo CJ, et al.Eosinophilic pancreatitis and increasedeosinophils in the pancreas.Am J Surg Pathol, 2003,27:334-342.

[2] Cay A, Imamoglu M, Cobanoglu U. Eosinophilic pancreatitis mimicking pancreatic neoplasia .Can J Gastroenterol, 2006,20: 361-364.

[3] Song JW,Kim MH,Seo WJ, et al.A case of eosinophilic pancreatitis. Korean J Gastroenterol,2003,42:444-450.

[4] Euscher E,Vasswani K,Frankel W.Eosinophilic pancreatitis:a rare entity that can mimic a pancreatic neoplasm.Ann Diagn Pathol, 2000,4:379-385.

[5] Le Connie D, Nguyen H. Eosinophilic gastroenteritis, ascites, and pancreatitis: a case report and review of the literature. South Med J, 2004,97:905-906.

[6] Chusid MJ,Dale DC,West BC,et al．The hypereosinophilic syndrome：analysis of fourteen cases with review of the literature．Medicine,1975,54:1-27.

[7] Barthet M,Hastier P,Buckley MJ, et al. Eosinophilic pancreatitis mimicking pancreatic neoplasia:EUS and ERCP findings is nonsurgical diagnosis possible?Pancreas,1988,17:419-422.

[8] Okasaki K,Kawa S,Kamisawa T,et al．Clinical diagnostic criteria of autoimmune pancreatitis:revised proposal. J Gastroenterol,2006,41:626-631.

[9] O′Neill T.Eosinophilic granuloma of the gastrointestinal tract:Case report and suggesed classification.Br J Surg,1970,57:704-708.

[10] Váspuez Rodriguez JJ,Soleto Sáez E,Sánchez Vega J,et al.Pancreatitis and esinophilic gastroenteritis.Int Surg,1973,58:415-419.

[11] Ryan KG. Eosinophilic infiltration of duodenum and pancreatic head:report of a case stuided arteriographically. Surgery,1975,77:321-324.

[12] Eugene C,Gury B,Dergue A,et al. Ictere revelant une atteinte pancreatique au cours dun syndrome hypereosinophilique idiopathique.Gastroenterol Clin Biol,1984,8:966-969.

[13] Flejou JF,Potet F,Bernades P,et al.Eosinophilic pancreatitis:a rare manifestation of digestive allergy?Gastroenterol Clin Biol,1989,13:731-733.

[14] Bastid C,Sahel J,Choux R,et al.Eosinophilic pancreatitis:report of a case. Pancreas, 1990,5:104-107.

[15] Bellaiche G,Fontaie H,Shoudat L,et al. Pancreatic involvement, ascites and diarrhea in idiopathic hypereosinophilic syndrome.Gastroenterol Clin Biol, 1997,21:519-522.

[16] Gullo L,Golfieri R,Pileri S,et al.Multivisceral eosinophilic fibrosis:a clinical presentation. Eur J Gastroenterol Hepatol,2000,12:1037-1039.

[17] Saliba WR,Dharan M,Bisharat N,et al. Eosinophilic pancreatic infiltration as a manifestation of lung carcinoma. Am J Med Sci,2006,331:274-276.

[18] Stevens T,Mackey R,Falk GW,et al. Eosinophilic pancreatitis presenting as a pancreatic mass with obstructive jaundice. Gastrointest Endosc, 2006,63:525-527.

[19] Rakesh K,Banerjee R,Gupta R,et al. Eosinophilic pancreatitis with pseudocyst. Indian J Gastroenterol,2007,26:136-137.

[20] Yasuo Y,Atsushi Y,Tooru N,et al.A case roport of eosinophilic pancreatitis presenting as inflammatory pancreatic tumor.Jpn J Gastroenterol surg,2008,41:1953-1959.

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.06.020

110016 沈陽，沈陽軍區總醫院消化內科

郭曉鐘，Email:guoxiaozhong1962@163.com

2012-03-14)

(本文編輯：呂芳萍)