婦科腹腔鏡手術右美托咪啶復合丙泊酚瑞芬太尼靶控輸注34例

張云珍，習建華，程 遠，陳淑萍

(浙江省杭州市第一人民醫院，浙江 杭州 310006)

婦科腹腔鏡手術中二氧化碳氣腹所致的腹內壓增高、高碳酸血癥及頭低足高位，會使患者的呼吸、循環和內分泌系統發生顯著的改變。瑞芬太尼復合丙泊酚靶控輸注能維持麻醉深度和血流動力學的穩定，抑制應激反應的發生，術后蘇醒迅速[1]。但瑞芬太尼可能誘發術后痛覺過敏以及惡心嘔吐，影響麻醉恢復質量[2-3]。右美托咪啶是新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動藥，主要作用于中樞及外周神經系統，產生鎮靜、抗焦慮及抑制交感神經興奮作用[4];同時還有一定的鎮痛作用，可減少阿片類藥物的用量及不良反應發生。筆者將兩者聯合應用在婦科腹腔鏡手術麻醉中，以考察有效性和安全性?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級、擇期行婦科腹腔鏡手術患者68例，年齡19～69歲;體重指數(BMI)19～32kg/m2;心、肺、肝、腎功能均無異常;均無心血管疾病史、消化道潰瘍病史，未使用心血管活性藥物，無聽覺障礙或精神病史、藥物過敏史。隨機分為A組和B組，各34例。兩組患者年齡、體重無統計學差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

兩組患者均不用術前藥，入室后用Datex-Ohmeda S/5監護儀(芬蘭 Datex-Ohmeda公司)連續監測心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)和呼氣末 CO2分壓(PETCO2)等參數，采用BISVista監護儀(美國Aspect公司)監測腦電雙頻指數(BIS)。開放上肢靜脈通路，麻醉誘導前輸注乳酸鈉林格氏液8 mL/kg。A組使用右美托咪啶復合丙泊酚瑞芬太尼聯合靶控輸注，麻醉誘導前15 min靜脈微量泵注右美托咪啶(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號為10061434)0.5μg/kg，用0.9%氯化鈉注射液稀釋成20 mL，輸注15 min;B組用丙泊酚復合瑞芬太尼，同法操作。輸注完畢后兩組靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg，同時丙泊酚/瑞芬太尼雙通道靶控輸注。丙泊酚靶控輸注系統采用TCI-I型注射泵(北京思路高有限公司)，內嵌Marsh藥代動力學參數，設定血漿靶濃度為3μg/mL，丙泊酚(Astrazeneca公司)輸注1 min達設定的血漿濃度后開始輸注瑞芬太尼;瑞芬太尼靶控輸注系統采用TCI-I型注射泵(北京思路高有限公司)，內嵌Minto藥代動力學參數，血漿靶濃度4 ng/mL，瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限公司，批號為100609)1 mg用0.9%氯化鈉注射液稀釋至50 mL(20μg/mL)后使用。待患者意識消失(睫毛反射消失)、BIS值低于60并維持5 s后靜脈注射羅庫溴銨0.6 mg/kg，90 s后喉鏡明視下經口行氣管插管，插管成功后接麻醉機行機械通氣，氧流量2 L/min，潮氣量8 mL/kg，調整呼吸頻率使PETCO2)維持在35～40 mmHg。二氧化碳氣腹壓力由氣腹機自動控制在11～13 mmHg。術中丙泊酚血漿靶濃度維持在3μg/mL，瑞芬太尼血漿靶濃度根據HR，BP，BIS值的變化調整目標血漿靶濃度在2～4 ng/mL(每次調整0.5 ng/mL)，同時調整輸液速度，維持HR和BP波動幅度不超過基礎值的25%，BIS值40～60。術中按需靜脈注射維庫溴銨。手術結束前30 min靜脈注射芬太尼1μg/mL，手術結束前15 min靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg以減輕術后疼痛。氣腹解除后停用丙泊酚，術畢停止輸注瑞芬太尼。

1.3 監測及觀察指標

麻醉過程中持續監測 BP，HR，ECG，SpO2，BIS，PETCO2，觀察輸注右美托咪啶前(T0)、麻醉誘導后(T1)、氣管插管即刻(T2)、氣管插管后5 min(T3)、氣腹后10 min(T4)、氣管拔管后5 min(T5)各時點的HR、MAP。記錄麻醉時間、手術時間、術畢停藥后患者自主呼吸恢復時間、睜眼時間、氣管拔管時間、定向力恢復時間。記錄圍術期不良反應如術中高血壓、低血壓、心動過緩、心動過速、術后躁動、惡心嘔吐和寒戰。術后隨訪6 h采用視覺模擬評分(VAS評分，0分為無痛，10分為無法忍受的疼痛)評價疼痛程度，當VAS評分不低于4分時，靜脈注射曲馬多1 mg/kg，記錄6 h內追加曲馬多鎮痛的患者例數。

1.4 統計學分析

采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差 (X±s)表示，組內比較采用重復測量數據方差分析;組間比較采用 t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

結果見表1至表3。

3 討論

右美托咪啶是α2腎上腺素能受體激動劑美托咪啶的右旋異構體，具有鎮靜、鎮痛和抗交感的作用。本研究結果顯示，右美托咪啶復合丙泊酚瑞芬太尼聯合靶控輸注較丙泊酚復合瑞芬太尼聯合靶控輸注氣腹后血壓更趨于平穩，術中高血壓的發生率較低，提示右美托咪啶復合丙泊酚瑞芬太尼聯合靶控輸注更能有效地抑制二氧化碳氣腹引起的應激反應。

右美托咪啶對血流動力學的影響因素包括劑量和給藥速度。大劑量、快速注射會先引起α1受體興奮，表現為血壓上升，然后才逐漸出現降壓和降心率作用，故禁忌快速靜脈注射給藥。緩慢靜脈輸注右美托咪啶超過10 min，可以通過中樞性抗交感和增加迷走活性的作用減弱反應。因此本試驗根據胡憲文等[5]的研究，設計為靜脈輸注右美托咪啶劑量為0.5μg/kg，輸注時間定為15 min，以抑制傷害性刺激誘發的應激反應。右美托咪啶可導致竇性心動過緩、低血壓等不良反應[6]，心動過緩的發生可能與其抑制交感神經有關，因此對于合并心臟傳導阻滯的患者應慎用。本研究中，A組17.64%的患者發生了竇性心動過緩，但未發生低血壓，這可能與本研究采用的負荷劑量較小和輸注速度較慢有關。但心率減慢是否會導致心血管事件的增加，或者是通過減少心肌耗氧而起到心肌保護作用[7]，有待進一步研究探討。

表1 兩組患者各時點MAP、HR比較(X ± s，n=34)

表2 兩組患者手術、麻醉時間及麻醉恢復時間的比較(min，X ± s，n=34)

表3 兩組患者圍術期不良反應發生情況及術后6 h內鎮痛藥使用情況比較[例(%)]

右美托咪啶不同于傳統的鎮痛鎮靜藥，其與阿片類藥物合用具有良好的協同鎮痛效應，可減少術中瑞芬太尼的用量，在發揮鎮痛、鎮靜作用的同時對呼吸幾乎沒有抑制作用[8-10]。由本研究結果也可知，A組的自主呼吸恢復時間較B組有所縮短、睜眼時間有所延遲，然而兩組患者的氣管拔管時間、定向力恢復時間比較差異無統計學意義。

婦科腹腔鏡手術患者是術后惡心嘔吐的高發人群，Massad等[11]研究顯示，右美托咪啶可減少腹腔鏡檢查患者術后惡心嘔吐的發生。在本研究中，A組的惡心嘔吐發生率較B組明顯降低，這可能與使用右美托咪啶減少了術中瑞芬太尼的用量及減少術后追加曲馬多鎮痛有關。此外，有研究發現，疼痛與術后躁動有一定相關性，對手術所致疼痛的積極處理是預防患者術后躁動的一大要素[12]。本研究中A組術后躁動的發生例數明顯低于B組，這也可能與右美托咪啶與阿片類藥物的協同鎮痛效應有關。有研究發現右美托咪啶可明顯降低術后寒戰的發生率(15% ～55%)[13]，不僅避免了寒戰給患者帶來的不適，而且避免了寒戰引起的眼內壓、顱內壓的增高和氧耗的增加，其機制可能和減少兒茶酚胺的釋放、降低血管收縮閾值有關。本研究也有相似的發現，A組寒戰的發生率明顯低于B組。

綜上所述，右美托咪啶復合丙泊酚瑞芬太尼聯合靶控輸注應用于婦科腹腔鏡手術，可減少術中的應激反應，蘇醒期鎮痛效果良好，不影響麻醉恢復，并可降低術后不良反應的發生。但對于合并心臟傳導阻滯的患者應慎用。

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