舒芬太尼或瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉用于宮腔鏡電切術的比較

劉 春，陳 虎，李有長

(重慶市婦幼保健院麻醉科，重慶 400013)

宮腔鏡檢查和治療目前已成為臨床應用較廣泛的診治宮腔內病變的手段。宮腔鏡治療術的麻醉要求患者能快速進入麻醉狀態，較長時間的手術中能充分鎮靜鎮痛，術后又能迅速蘇醒且無不良反應。筆者比較了在保留自主呼吸下，將舒芬太尼或瑞芬太尼復合丙泊酚用于宮腔鏡電切術，觀察血液動力學變化、術后恢復情況及不良反應，旨在探討更加安全可行、舒適的宮腔鏡電切術麻醉方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級擇期宮腔鏡電切術患者60例，年齡20～45歲;體重45～60 kg;手術持續時間20～30 min;子宮黏膜下肌瘤電切術32例，子宮縱隔電切術18例，子宮內膜息肉電切術10例。患者均無肝腎疾病史及不良用藥史。將所有患者隨機分為A組和B組，每組30例。A組平均年齡(25.38±5.46)歲，平均體重(52.68±4.78)kg;B組平均年齡(25.67±4.57)歲，平均體重(51.85±5.76)kg。兩組患者在一般資料上均無顯著性差異(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法

所有患者術前禁食6～8 h，禁飲4 h，麻醉前不用術前藥。入室后開放上肢靜脈，面罩吸氧2 L/min，連續監測心電圖(ECG)、平均動脈血壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SPO2)、呼吸(RR)。A組用舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，批號為100603)0.2μg/kg緩慢靜注;B組泵注瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，批號為100605)1μg/kg，采用TCI-Ⅲ型注射泵(北京思路高高科技發展有限公司，型號為YZB/京0482～2005)。隨后兩組均緩慢靜脈注射丙泊酚(商品名為得普利麻，AstraZeneca S.P.A，規格為20 mL/支，批號為GR966)2 mg/kg(大于60秒)，注射完畢后即開始手術。B組持續泵注瑞芬太尼0.1μg/(kg·mim)。若患者出現體動、皺眉，則追加丙泊酚0.4～1 mg/kg;若出現呼吸抑制(RR低于每分鐘8次或SPO2小于94%)時，則行人工正壓輔助通氣。

1.3 觀察指標

分別記錄給藥前、給藥后2 min，手術開始后15 min及手術結束后 5 min 時的 MAP、心率(HR)、RR、SPO2。觀察起效時間、蘇醒時間(術畢至呼之能睜眼的時間)、定向力恢復時間(患者能說出自己姓名，年齡)、術后Ramsay鎮靜評分、疼痛視覺模擬評分(VAS)以及不良反應(呼吸抑制、術中知曉、術后惡心嘔吐等)。

1.4 統計學處理

數據用均數±標準差(X±s)表示，采用SPSS11.5統計分析軟件進行統計學處理，組內比較采用配對 t檢驗，P＜0.05為差異有顯著性意義。

2 結果

結果見表1和表2。兩組患者均無發生術中知曉、惡心嘔吐、術后呼吸抑制等不良反應。

表1 兩組患者 MAP、HR、RR、SPO2的變化(X±s)

表2 兩組患者起效時間和恢復時間比較(X±s)

3 討論

宮腔鏡電切術是婦科常見手術。手術時牽拉、擴張宮頸以及進行宮內操作，會因鎮痛不全引起反射性迷走神經興奮，出現惡心、嘔吐、面色蒼白、冷汗、心率減慢，甚至心跳驟停等不良反應。很多醫院對門診宮腔鏡一般應用宮頸旁神經阻滯、宮頸黏膜表面麻醉等方法進行鎮痛[1]，但效果不理想。

丙泊酚起效快，作用時間短，并能抑制惡心嘔吐等迷走神經反射，可用于宮腔鏡電切術，但其鎮痛作用較弱，需加大劑量產生深鎮靜才能對抗疼痛刺激，對呼吸循環的抑制呈劑量正相關[2]。瑞芬太尼是一種短效μ受體激動劑，主要經血漿和組織中非特異性酯酶水解代謝，且不依賴于肝、腎功能，幾乎不受持續輸注時間的影響，故可根據麻醉深度和手術需要快速而準確地調整給藥劑量和速度。因為瑞芬太尼具有快速、強效、超短效、長期間輸注無蓄積的顯著優點，故可控性極好，不僅有利于術中血液動力學調控，而且有利于術畢后從麻醉中迅速蘇醒[3-4]。瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉用于宮腔鏡電切術能夠提供滿意的麻醉效果，且蘇醒迅速，并發癥少。舒芬太尼于2003年引進我國[5]，是一種新合成的強效μ受體激動劑，與人血漿蛋白結合率為92.5%，親脂性為芬太尼的2倍，鎮痛作用是芬太尼的7～10倍，其代謝產物去甲舒芬太尼也有藥理活性，因此作用時間更長，是目前芬太尼家族中鎮痛作用最強、安全范圍大的藥物[6]。

本研究結果顯示，在誘導期兩組都易發生呼吸抑制，甚至呼吸暫停，而在術后很少發生呼吸抑制，說明發生呼吸抑制與給藥速度和血藥濃度有關。Peacock等[7]研究發現，瑞芬太尼與丙泊酚復合產生呼吸抑制是劑量依賴型的，如果出現呼吸抑制時應及時降低注藥速率，行人工輔助通氣即可解決。本研究中舒芬太尼或瑞芬太尼復合丙泊酚麻醉在宮腔鏡電切術中均引起HR和RR減慢，MBP和SPO2下降，尤其B組對MAP和HR的影響更大，而A組對心血管系統影響小，與文獻[8]報道一致，這可能與舒芬太尼有效地抑制壓力感受器的敏感性有關。在術后的疼痛觀察中，B組在停止輸注后鎮痛作用迅速消退;因舒芬太尼具有作用持續長的特點[5]，A組患者蘇醒后的VAS評分相對較高，應用舒芬太尼鎮痛的患者術后更加舒適。

綜上所述，舒芬太尼或瑞芬太尼復合丙泊酚保留自主呼吸，用于手術時間少于半小時的宮腔鏡電切術是安全可行的，均能提供充分的鎮靜、鎮痛作用，且蘇醒快，幾乎無麻醉藥的殘余作用和不良反應。但舒芬太尼復合丙泊酚能更有利于血液動力學的穩定，且能有效減輕術后的疼痛，提高患者的舒適度和滿意率，是一種更加有效的宮腔鏡電切術麻醉方法。同時，也要注意靈活運用，靜脈注射時速度應緩慢，注意避免發生呼吸抑制。

[1]Cooper NA，Khan KS，Clark TJ.Local anaesthesia for pain control during outpatient hysteroscopy:systematic review and meta-analysis[J].British Medical Journal，2010，340:1 130-1 136.

[2]金 毅，徐建國，林 寧，等.芬太尼與異丙酚用于人工流產術的麻醉[J].中華麻醉學雜志，2001，21(11):700-701.

[3]陳紹輝，羅愛倫，趙 晶，等.丙泊酚復合雷米芬太尼或氧化亞氮用于婦科腹腔鏡診療手術麻醉蘇醒的比較[J].臨床麻醉學雜志，2006，10:755-757.

[4]Glass PSA，Gan TJ，Howell S.A review of the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil[J].Anesth Anagl，1999，89:S7.

[5]林 鷹.麻醉性鎮痛藥與現代臨床麻醉[J].中國處方藥，2005，40(7):14-16.

[6]李玉鳳.舒芬太尼的臨床應用[J].醫學綜述，2008，14:1 086-1 088.

[7]Peacock JE，Luntley JB，Oconnor B，et al.Remifentanil in Combination With Propofol for Spontaneous Ventilation anesthesia[J].Br J Anaesth，1998，80:509-511.

[8]于愛蘭，傅志儉，張宗旺，等.舒芬太尼、瑞芬太尼、芬太尼對全麻誘導期機體應激反應的影響[J].山東大學學報(醫學版)，2006，44(10):1 032-1 035.