心血管高危住院患者治療狀況調查

劉向東,唐海榮,胡大一,2,李 覺,余金明,布艾加爾·哈斯木

(1.江蘇省南京明基醫院心內科,江蘇南京,210019;2.北京大學人民醫院心臟中心,北京,100041;3.同濟大學醫學院,上海,200092)

動脈硬化性疾病嚴重危害人類健康,下肢動脈疾病(PAD)是系統性動脈粥樣硬化的一種表現形式,踝臂指數(ABI)可作為PAD的無創檢查手段[1-4]。與非PAD患者相比,PAD患者全因死亡風險增加3倍,冠心病死亡風險增加6倍,然而PAD可能是診斷率最低、未得到強化治療的動脈粥樣硬化性疾病。國內尚無動脈硬化性疾病不同表現形式治療情況的報道,本研究旨在調查心血管高危住院患者抗血小板藥物、他汀類藥物和血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)應用情況,以強調動脈粥樣硬化所有表現形式均應得到強化治療的概念,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2004年7月1日～2005年1月15日,本研究調查了5646例上海和北京地區28所醫院的心血管科、神經內科、內分泌科和腎病科50歲以上合并 2個或以上危險因素的住院病人,檢測ABI,收集臨床數據。危險因素包括肥胖、吸煙、糖尿病、高血壓、血脂紊亂和冠心病、缺血性腦卒中或PAD史。將患者分成6組:①單純PAD組;②單純冠心病(CHD)組;③單純缺血性腦卒中(IS)組;④單純糖尿病(DM)組;⑤PAD合并CHD或IS或DM組;⑥參照組。參照組指任何血管床無臨床診斷的動脈粥樣硬化(無CHD、IS、DM 及 PAD)。ACEI類包括卡托普利、貝那普利、福辛普利、依那普利和雷米普利,他汀類包括辛伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀和洛伐他汀,抗血小板藥物包括阿司匹林和氯吡格雷。

1.2 ABI測量方法

ABI值為脛后動脈或足背動脈收縮壓與上臂收縮壓的最高值之比,本研究取2者中的最小值,以ABI<0.9定義為異常,并刪除ABI>1.4的數據,以減少假陰性。

1.3 資料收集

使用Access系統建立數據庫。采取單人兩次錄入數據,保證數據的準確性。分析總人群和CHD、IS、DM 或PAD患者中血小板藥物、他汀類和ACEI的服用率。

2 結 果

2.1 一般情況

5646例患者中,192例ABI>1.4者和200例數據不全者被剔除,最終對5254例進行了統計分析,其中 47.1%為女性,平均年齡(67.3±11.7)歲。

根據PAD診斷標準ABI<0.9,1334例(25.4%)診斷為PAD,其中301例(22.5%)為單純PAD。在總人群中,301例(5.7%)為單純PAD,1033例為(19.6%)PAD合并CHD或IS或DM,408例(7.7%)為單純CHD,661例(12.6%)為單純IS,716例(13.6%)為單純DM,1517例(28.9%)為參照組。

與參照組相比,單純PAD組、IS組、DM 組以及PAD合并CHD或IS或DM的ABI值顯著偏低,單純 PAD組、IS組、PAD合并CHD或 IS或DM組年齡顯著偏高,單純PAD組、CHD組、IS組和PAD合并CHD或IS或DM組的收縮壓顯著偏高,CHD組和IS組舒張壓顯著偏高,單純IS組和 DM組的總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL-C)顯著偏高,單純DM 組甘油三酯(TG)顯著偏高,單純CHD組的高密度脂蛋白(HDLC)顯著偏低。見表1。

表1 各組患者基線資料()

表1 各組患者基線資料()

與參照組比較,＊P<0.05,＊＊P<0.01

組別 n ABI 年齡(歲) 收縮壓(mmHg) 舒張壓(mmHg) TC(mmol/L) TG(mmol/L) HDL(mmol/L) LDL(mmol/L)單純 PAD 3010.73±0.18＊＊ 71.44±12.46＊＊ 140.51±25.07＊ 80.12±12.53 4.52±1.07 1.46±0.83 1.19±0.36 2.62±0.81單純 CHD 408 1.09±0.11 64.92±10.75 131.93±22.67＊＊ 78.08±12.66＊＊ 4.45±0.92 1.55±0.83 1.11±0.29＊＊ 2.71±0.78單純 IS 661 1.08±0.10＊ 68.17±10.55＊＊ 145.46±22.66＊＊ 83.65±12.54＊＊ 4.65±1.06＊ 1.54±0.78 1.21±0.34 2.75±0.78＊單純 DM 716 1.08±0.10＊ 64.22±11.53 137.3±19.87 80.22±11.26 4.64±1.11＊＊ 1.68±0.95＊ 1.19±0.36 2.76±0.84＊PAD+(CHD/IS/DM)10330.73±0.16＊＊ 72.33±12.53＊＊ 143.65±26.13＊ 82.34±11.87 4.67±1.12 1.49±0.79 1.21±0.39 2.67±0.82參照組 1517 1.09±0.11 64.14±12.79 136.83±22.46 80.81±12.29 4.53±1.09 1.51±0.84 1.22±0.38 2.65±0.82所有患者 5254 0.98±0.22 67.27±11.69 139.47±22.96 80.75±12.45 4.57±1.08 1.59±0.88 1.18±0.35 2.71±0.82

2.2 治療情況

從表2可以看出3種證實降低心血管風險有效的藥物合用于高危患者比例很低(22.8%)。與參照組相比,單純PAD組中ACEI服用率較高,而抗血小板藥物、他汀類藥物的服用率及3藥合用率無顯著性差異;單純CHD組抗血小板藥物、他汀類藥物、ACEI和3藥合用率均顯著高于參照組;單純IS組中抗血小板藥物服用率較高,而他汀類藥物、ACEI的服用率及3藥合用率無顯著性差異;單純DM 組抗血小板藥物、他汀類藥物、ACEI的服用率無顯著性差異,3藥合用率顯著低于參照組。

表2 高危患者3種藥物服用情況(%)

表3顯示既往診斷的PAD患者和新診斷的PAD患者間3種藥物單用和合用的情況無顯著性差異。伴有高血壓(HT)的PAD或CHD患者ACEI的服用率顯著高于不伴有HT的PAD或CHD患者,而在抗血小板藥物、他汀類藥物和3藥合用情況無顯著性差異。伴有 LD的PAD患者抗血小板藥物、他汀類、ACEI和3藥合用的比率顯著高于不伴有LD的PAD患者;伴有LD的CHD患者抗血小板藥物、他汀類、ACEI和3藥合用的比率顯著高于不伴有LD的CHD患者。

表3 伴或不伴血脂紊亂和高血壓患者治療情況(%)

3 討 論

本研究是國內首次大規模心血管高危患者治療情況調查,結果顯示3種已經證實能夠降低心血管風險和死亡率的藥物(抗血小板藥物、他汀類藥物和ACEI),在心血管高危患者普遍存在使用不足情況。美國國家膽固醇教育計劃成人治療組Ⅲ指南(NCEP ATP Ⅲ)[5]建議PAD患者 LDLC應低于100 mg/L。PAD患者服用ACEI類藥物可獲得獨立于降壓以外的預防心血管事件的益處[6]。美國胸科醫師學會建議PAD患者服用阿司匹林的劑量為81～325 mg/d。

本調查中僅有58.1%、35.9%和53.5%的單純PAD患者接受抗血小板藥、他汀和ACEI治療,既往診斷的PAD患者和新診斷的PAD患者間3種藥物分別和合用的情況無顯著性差異。伴有高血壓的PAD或冠心病患者ACEI的服用率顯著高于不伴有高血壓的PAD或冠心病患者,而在抗血小板藥物、他汀類藥物和3藥合用情況無顯著性差異。不伴有血脂紊亂的PAD或冠心病患者抗血小板藥物、他汀類藥物、ACEI和3藥合用的比率顯著低于伴有血脂紊亂的PAD或冠心病患者。

已證實可降低心血管疾病風險的治療同樣應積極用于冠心病等危癥,如PAD、缺血性腦卒中和糖尿病。然而,本調查顯示單純PAD患者的治療狀況遠不如單純冠心病患者。高危患者3種藥物的服用率低,僅 65.4%、36.9%、46.9%高危患者和69.1%、40.5%、53.6%的 PAD患者接受抗血小板藥物、他汀類藥物和ACEI治療。

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