腹腔鏡下經胃囊腫-胃內引流術治療胃后型胰腺假性囊腫的臨床分析

金中奎 張棟 趙昕 樊華 李先亮 潘飛 賀強 陳大志

·論著·

腹腔鏡下經胃囊腫-胃內引流術治療胃后型胰腺假性囊腫的臨床分析

金中奎 張棟 趙昕 樊華 李先亮 潘飛 賀強 陳大志

目的探討腹腔鏡下經胃囊腫-胃內引流治療胃后型胰腺假性囊腫的價值。方法5例因重癥膽源性胰腺炎引起的胃后型胰腺假性囊腫，非手術治療超過2～6個月，囊腫長徑分別為8、10、12、14、15 cm。采用4孔法腹腔鏡下經胃前壁進入胃腔，用超聲刀切開胃后壁及胰腺假性囊腫壁，切口約2～3 cm，行胰腺假性囊腫-胃內引流術。結果5例均成功施行腹腔鏡下手術，手術時間分別為90、105、115、120、150 min，術中出血量分別為100、150、150、200、300 ml。手術后無明顯胃內出血征象。術后隨訪1個月，囊腫均消失，無急性胰腺炎復發及局部感染征象。1例術后7 d發生胃瘺，經對癥處理后1個月愈合。結論腹腔鏡下經胃囊腫-胃內引流術治療胰腺假性囊腫簡單、有效、微創，可作為治療胰腺假性囊腫的方法。

胰腺假囊腫； 腹腔鏡； 胃囊腫吻合術

胰腺假性囊腫(pancreatic pseudocyst, PPC)是急、慢性胰腺炎常見的并發癥，當PPC出現下列情況時需要治療[1]：(1)有癥狀的囊腫；(2)囊腫迅速增大；(3)囊腫直徑超過6 cm、病程超過6個月；(4)出現破裂、感染、膽道或十二指腸等鄰近臟器梗阻等并發癥。我們于2009年6月至2010年11月對5例PPC施行腹腔鏡下經胃PPC-胃內引流術，效果滿意，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

5例患者中男性4例，女性1例，均因重癥膽源性胰腺炎引起胃后型PPC[2]。非手術治療超過2～6個月，囊腫長徑分別為8、10、12、14和15 cm。5例均存在脾腫大，其中4例合并區域性門靜脈高壓癥。

非手術治療期間均有超過1次以上的急性胰腺炎(AP)再次發作史。2例有上腹部手術史，1例10年前因重癥急性胰腺炎在外院行胰腺壞死組織清創、胰周引流術；1例1年前在外院因急性膽囊炎行膽囊切除術，術后發現胰周積液，僅行外引流術。

二、手術方式

[1]采用4孔法手術。正中線臍部上3 cm處置入10 mm TROCAR和30°電子鏡，并在電子鏡的引導下分別于劍突下置入10 mm TROCAR、肋弓下5 cm左鎖骨中線置入12 mm TROCAR、左腋前線置入5 mm TROCAR。用超聲刀與電鉤切斷腹腔內粘連帶，完全顯露胃前壁；于胃前壁無血管區垂直胃大彎切開長約5 cm。經術中超聲定位，并避開胃后壁血管，應用穿刺針穿刺胃后壁及囊腫壁，取囊液檢查淀粉酶及細菌培養。再用超聲刀切開胃后壁及囊腫壁，擴大切口至2～3 cm，胃后壁切口用超聲刀及雙極電凝止血，如存在動脈性出血用可吸收夾夾閉止血。電子鏡沿胃后壁切口進入囊腫囊腔，取出囊腔內部分壞死組織并吸凈囊腫內液。于胃前壁切口的兩端分別縫合兩針，提起兩端，用TYCO腹腔鏡下胃腸閉合器閉合胃前壁切口或用可吸收縫線縫合胃前壁切口。4例同時行膽囊切除術。于切口下緣放置28號乳膠引流管，從左側腋前線引出體外。

術后給予持續胃腸減壓，24 h后拔除胃管；12肽生長抑素600 mg/d持續輸注，靜脈輸注質子泵抑制劑40 mg/d，連續5 d；應用頭孢哌酮舒巴坦鈉和奧硝唑5 d。

結 果

一、手術情況

5例患者手術時間分別為90、105、115、120、150 min；術中出血量分別為100、150、150、200、300 ml，術后無出血；住院天數分別為7、7、7、8、15 d；術后1例發生胃瘺，經對癥處理后1個月治愈。

二、轉歸

5例患者隨訪均超過1個月，出院后無發熱，無腹痛、腹脹等AP復發征象。分別于術后2、4、12周行CT復查，囊腫均消失(圖1)。

圖1 5例患者術前(上)、術后(下)的CT征象

討 論

文獻報道，當PPC出現癥狀[1]以及引起脾靜脈回流受阻、導致脾腫大甚至區域性門靜脈高壓癥時應予以治療，其方法主要有經皮穿刺引流、內鏡、手術治療等。Smadja等[3]首先報道了4例腹腔鏡下胃內引流術治療PPC。Hauters等[4]報道了12例腹腔鏡囊腫胃吻合引流術，認為術后并發癥發生率低、復發率低，并且止血、囊腫清創效果好。我們曾報道過1例腹腔鏡下PPC胃內引流術取得良好的效果[5]，在此基礎上我們又開展了4例。

采用腹腔鏡下經胃途徑，在胃前壁無血管區沿血管走行避開血管切開胃前壁，進入胃腔后可以看到PPC頂起的胃后壁，穿刺抽出囊液或內鏡超聲證實為PPC后用超聲刀切開胃后壁及囊腫壁，并將此切口擴大至約2～3 cm。腹腔鏡經胃途徑可以在進入腹腔后直視切斷大網膜、結腸、胃前壁與腹壁間的粘連，而不需要對腹腔內進行過多的分離。此外，應用超聲刀切開胃后壁、PPC壁的同時可以有效地止血或用雙極電凝止血，如仍有出血可用可吸收夾夾閉止血、或用4-0可吸收縫線在直視下縫合止血或縫扎止血。本組5例術后均無吻合口出血征象。

也有學者報道，腹腔鏡下打開胃結腸韌帶，將胃后壁與囊腫壁分別切開，用直線型吻合器或直接用可吸收縫線將胃后壁與囊腫壁切口縫合。本組5例患者均于手術開始時試行上述操作，因無法將胃后壁與PPC壁分開而采用本法。對于胃后壁與PPC囊壁的處理，也有報道切開胃前壁進入胃腔后采用管狀吻合器將胃后壁與囊腫前壁吻合，以防止胃后壁及囊腫壁的出血。我們于術中發現這種方法過于復雜而可行性低，直接用超聲刀切開胃后壁及囊腫壁，可減少手術操作的難度，并減少手術器械費用的支出。

對于囊腫腔內壞死組織，如術前無明顯感染征象則僅將囊腔內液體吸凈，清除囊腔內游離的壞死組織，而未進行大面積清創，以避免胰腺組織術后出血。由于胃后壁、囊腫壁的切口達2～3 cm，可保證胰液及脫落的壞死組織從囊腔內進入胃腔。

本組5例并沒有采用傳統的PPC最低位切開的方法。術后上腹部CT檢查見囊腫消失，無AP再發及胰腺周圍感染、胰腺周圍胃后壁食物殘留等征象，與文獻報道結果類似[6]。分析其原因可能為：(1)氣腹及麻醉作用消失后腹壓恢復正常，將PPC囊腔內的囊液持續擠壓出去，并使胃后壁、囊腫壁與胰腺組織貼合在一起；(2)胃的蠕動、膨脹、排空作用可以擠壓PPC促進其閉合；(3)不是最低位切開，食物不宜進入囊腔。

胃前壁切口可采用直線性胃腸閉合器閉合，也可采用可吸收縫線行切口全層、漿肌層兩層連續縫合。本組1例術中證實胰腺囊腫感染、胃壁組織水腫，行胃前壁閉合術后7 d發生胃瘺，經禁食、空腸內營養支持、胃前壁切口旁引流1月余胃瘺閉合。

采用腹腔鏡下經胃PPC胃內引流術具有微創、術后恢復快、無嚴重并發癥等優點。對于曾行上腹部手術治療、腹腔無嚴重粘連的患者也可施行此種術式。由于病例數較少、觀察時間較短，對此術式遠期效果尚待進一步探討。

參考文獻

[1] Palanivelu C, Senthilkumar K, Madhankumar MV, et al. Management of pancreatic pseudocyst in the era of laparoscopic surgery-experience from a tertiary centre. Surg Endosc,2007,21:2262-2267.

[2] Hamza N, Ammori BJ. Laparoscopic drainage of pancreatic pseudocysts: a methodological approach. J Gastrointest Surg,2010,14:148-155．

[3] Smadja C, Badawy A, Vons C, et al. Laparoscopic cystogastrotomy for pancreatic pseudocyst is safe and effective. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,1999,9:401-403．

[4] Hauters P, Weerts J, Poillon C, et al. Treatment of pancreatic pseudocysts by laparoscopic cystogastostomy. Ann Chir,2004,129:347-352．

[5] Sheng QS, Chen DZ, Lang R, et al. Laparoscopic cystogastrostomy for the treatment of pancreatic pseudocysts: a case report. World J Gastroenterol, 2008,14:4831-4843．

[6] 廖泉, 趙玉沛, 張太平, 等.假性胰腺囊腫的外科治療. 中華肝膽外科雜志,2004,10:814-816．

Clinicalanalysisoflaparoscopiccystogastrostomyforretrogastricpancreaticpseudocysts

JINZhong-kui,ZHANGDong,ZHAOXin,FANHua,LIXian-liang,PANFei,HEQiang,CHENDa-zhi.

DepartmentofHepatobiliary&PancreatospleenicSurgery,BeijingChaoyangHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing100020,China

JINZhong-kui,Email:jinzhongkui@yahoo.com.cn

ObjectiveTo evaluate the clinical value of laparoscopic cystogastrostomy for retrogastric pancreatic pseudocysts.MethodsFive patients suffering from retrogastric pancreatic pseudocysts caused by severe acute biliary pancreatitis

conservative management for 2～6 months, and the sizes of pseudocysts were 8, 10, 12, 14, 15 cm. All the 5 patients received laparoscopic cystogastrostomy, and 4 ports methods was applied, through anterior gastric wall, the posterior gastric wall and pancreatic pseudocysts were incised by using harmonic scalpel, then cystogastrostomy was performed to drain the pseudocysts.ResultsLaparoscopic cystogastrostomy for retrogastric pancreatic pseudocysts was successful in all patients, the operation time was 90, 105, 115, 120, 150 minutes. The blood loss was 100, 150, 150, 200, 300 ml. No intra-gastric bleeding occurred. After 1 month follow-up, all the pseudocysts disappeared, and there was no acute pancreatitis and local infection recurrence. Gastric leakage occurred 7 d after operation in one patient, and was healed after one month of conservative management.ConclusionsLaparoscopic cystogastrostomy through gastric cavity for retrogastric pancreatic pseudocysts is simple and effective, mini-invasive, and it can be an alternative therapeutic method for pancreatic pseudocysts.

Pancreatic pseudocyst; Laparoscopes; Cystogastrostomy

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2012.03.002

100020 北京，首都醫科大學附屬北京朝陽醫院肝膽胰脾外科

金中奎，Email：jinzhongkui@yahoo.com.cn

2011-11-28)

(本文編輯：屠振興)