小兒手足口病合并腦炎的MRI預(yù)估

李青云 呂維富 劉影

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院影像科，安徽 合肥，230001

手足口病（hand-foot-mouth disease, HFMD）是由多種腸道病毒（enterovirus, EV）引起的傳染病，具有自限性。臨床表現(xiàn)多樣，主要表現(xiàn)為發(fā)熱，手、足部及口腔黏膜皮疹和（或）皰疹，5歲以下兒童多發(fā)。絕大部分患者臨床表現(xiàn)較輕、預(yù)后良好，部分患兒可合并肺水腫、腦炎、心肌炎等，極少數(shù)重癥患兒病情危急、進(jìn)展迅速，甚至可導(dǎo)致死亡[1]。本研究篩查2008年1月—2010年6月本院兒科221例臨床確診為手足口合并腦炎患兒臨床資料，所有患者均行MRI檢查，現(xiàn)對(duì)其進(jìn)行回顧性分析。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

221例患者中，男性137例、女性84例，年齡4個(gè)月～6歲、平均2歲7個(gè)月。共17例患兒MRI陽性，其中女性3例、男性14例，年齡1～4歲、平均年齡為1歲8個(gè)月。臨床表現(xiàn)多樣，患兒伴不同程度的發(fā)熱，手掌、手背、口腔黏膜、足底及臀部分別或同時(shí)見紅色小丘疹，部分見皰疹，同時(shí)伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院診斷符合我國衛(wèi)生部制定的手足口病診療指南[2]；②臨床診斷合并腦炎標(biāo)準(zhǔn)：患兒發(fā)病后2～4 d出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；腦脊液中核細(xì)胞數(shù)＞1×107，以中性粒細(xì)胞增多為主，蛋白質(zhì)、糖、氯化物基本正常。入院時(shí)間、臨床癥狀、腦脊液（cerebropinal fluid，CSF）及MRI檢查并無特定先后時(shí)間關(guān)系，CSF及MRI檢查間隔時(shí)間＜4 d。

1.2 方法

患兒口服10%水合氯醛（0.5 mL/kg），安睡后檢查。采用SIEMENS公司Magnetom Trio Tim 3.0T掃描儀。T2WI用快速自旋回波系（turbo spin echo,TSE）序列，TR/TE(3000～3500 /102 ms)。T1WI用梯度回波（fast low-angle shot two dimensional,fl2d）序列，TR/TE(200 /2.5 ms。；層厚4 mm，層距0.4 mm，層數(shù)20層。FOV：200 mm×200 mm。行橫斷位及矢狀位掃描，掃描范圍包括全腦及上段頸髓。

2 結(jié)果

在221例行MRI檢查患兒中，17例見腦內(nèi)病灶，陽性率為7.69%。病灶呈點(diǎn)狀及條片狀長T1、T2信號(hào)，邊界不清，占位效應(yīng)不明顯。17例中15例為多發(fā)病灶，占88.21%，主要分布于延髓、上段頸髓及腦橋（圖1）；2例單發(fā)病灶，均位于腦橋背側(cè)（圖2）。

圖1 小兒手足口病合并腦炎（多病灶）MRI表現(xiàn)A：T2橫斷位；B：T1橫斷位；C：T2正中矢狀位

圖2 小兒手足口合并腦炎（單病灶）MRI表現(xiàn)A：T2橫斷位；B：T1橫斷位；C：T2正中矢狀位

3 討論

3.1 病因及發(fā)病機(jī)制

手足口病是由一類微小核糖核酸腸道病毒引起，該病毒種類繁多，最常見為柯薩奇A16（CoxA16）及腸道EV71，有研究表明，EV71引起的病情嚴(yán)重，易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[3-4]。HFMD腦炎和其他病毒性腦炎的發(fā)病機(jī)制類似，通常分為急性病毒性腦炎和感染后的急性脫髓鞘腦炎。急性病毒性腦炎是病毒直接感染腦神經(jīng)細(xì)胞；而感染后的急性脫髓鞘改變是機(jī)體本身免疫功能異常，病毒感染后導(dǎo)致機(jī)體變態(tài)反應(yīng)所致。兩者后果均為腦神經(jīng)細(xì)胞損害，表現(xiàn)為彌漫性或局灶性神經(jīng)元變性、壞死、脫髓鞘改變，以及淋巴細(xì)胞浸潤和血管炎性改變等[5]。HFMD臨床癥狀多樣，如患兒出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，應(yīng)盡早行顱腦檢查，以達(dá)到早診斷、早治療，將損害降到最低。

3.2 HFMD腦炎的MRI表現(xiàn)

在行MRI檢查的221例患者中，僅17例發(fā)現(xiàn)病灶，陽性率為7.69%。MRI陽性率低的原因可能為：①臨床癥狀和MRI表現(xiàn)不同步；②行MRI檢查時(shí)間和臨床癥狀最明顯時(shí)間及CSF檢查陽性時(shí)間不同步；③患兒病情較重，MRI其他敏感序列因時(shí)間較長未使用。17例陽性MRI表現(xiàn)為點(diǎn)狀、條片狀長T1、長T2信號(hào)，邊界不清，無占位效應(yīng)，尤以矢狀位為明顯。其中2例為單發(fā)病灶，病變位于腦橋背側(cè)；另15例為多發(fā)病灶，主要位于延髓、上頸髓及腦橋背側(cè)，與周旭峰[6]等的報(bào)道一致。感染性腦炎的MRI表現(xiàn)多為腦白質(zhì)內(nèi)、基底節(jié)區(qū)對(duì)稱性長T1、長T2信號(hào)，邊界不清。本組病例腦炎MRI信號(hào)變化無明顯特征性，呈長T1、長T2信號(hào)，但其發(fā)病部位與其他腦炎不同，主要發(fā)生于腦干及上段頸髓，可能與小兒解剖特點(diǎn)、EV71結(jié)構(gòu)及生物特性有關(guān)。EV71具親神經(jīng)性及向皮性特征，由VP1～VP4的4種結(jié)構(gòu)蛋白組成，VP1含神經(jīng)細(xì)胞黏附分子，易與神經(jīng)組織中某些蛋白結(jié)合[7-8]，但確切原因尚不清楚。

HFMD臨床表現(xiàn)較典型而且癥狀較輕，具有自限性。若合并腦炎則病情嚴(yán)重而且多變，需行腰穿做CSF檢查。腰穿給患者及其家庭帶來隱憂，且不宜多次復(fù)查。HFMD合并腦炎時(shí)MRI能顯示延髓、腦橋及上頸髓部位的異常表現(xiàn)，提示腦部受損情況，可以協(xié)助診斷和評(píng)價(jià)療效。但因病例較少，未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，尚需進(jìn)一步研究。

[1]吳疆.我國手足口病與重癥腸道病毒感染的流行病學(xué)研究現(xiàn)狀 [J].中國小兒急救醫(yī)學(xué), 2008, 15(2):100-103.

[2]中華人民共和國衛(wèi)生部.腸道病毒EV71感染診療指南(2008) [N].健康報(bào), 2008:05.

[3]CHONG C Y, CHAN K P, SHAH V A, et al.Hand,foot and mouth disease in Singapore: a comparison of fatal and non-fatal cases [J].Acta Paediatr, 2003, 92(10):1163-1169.

[4]KIM KH.Enterovirus 71 infection: an experience in Korea 2009 [J].Korean J Pediatr, 2010, 53(5): 616-622.

[5]LIM C C T,LEEKE,LEE WL,et al.Nipah virusencephalitis: serialMR study of an emerging disease [J].Radiology, 2002 ,222(1): 219-226.

[6]周旭峰, 張麗雅, 劉曉萍, 等.小兒手足口病腦干腦炎、脊髓炎的MRI表現(xiàn)[J].臨床放射學(xué)雜志, 2010, 29(8):1094-1096.

[7]LIU C C, TSENG H W, WANG S M, et al.An outbreak of enterovirus 71 infection in Taiwan,1998,epidemiologic and clinical manifestation[J].J Clin Virol, 2000, 17(1):23-30.

[8]YEO WM, ChOW V T.The VP1 structural protein of enterovirus 71interacts with human ornithine decarboxylase and gene trap ankyrin repeat [J].Microb Pathoq, 2007, 42(4):129-137.