老年人股骨粗隆間骨折278例療效分析

歐陽南平 周莉萍 劉 凱 劉炎芬 汪 亮 呂 桂 陳英桓

（新興縣中醫院骨傷科，廣東 新興 527400）

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院骨傷科2005年至2009年共收治股骨粗隆間骨折患者278例，年齡61～98歲，平均74.2歲，男118例，女160例，按照Evan分型，I型42例，Ⅱ型72例，Ⅲ型90例，Ⅳ型50例，V型24例。同時伴有骨質疏松癥、糖尿病、高血壓病、冠心病、肺部感染等疾病235例，部分患者同時伴有多種內科疾病。

1.2 術前準備

完善各項入院常規檢查，包括血尿常規、生化及血凝、胸片、心電圖、B超檢查，呼吸系統疾病者行血氣分析或肺功能檢查，心血管系統疾病者做心臟彩超評價心功能。積極治療患者原有的內科疾病，盡早手術。

1.3 治療方法

1.3.1 保守治療

骨折沒有移位的患者給予丁字鞋或皮套牽引制動，維持患肢外展位。骨折移位的患者給予骨牽引，布朗氏架抬高患肢，外展30度，牽引方向與下肢力線一致，重量為體質量的1/10～1/7。每天測量下肢長度以免過牽，定期復查X線片，視骨折情況調整牽引方向和重量，維持牽引至骨折端骨痂生長，骨折穩定后拆除牽引，開始功能鍛煉，牽引期間積極治療內科疾病和預防各種并發癥。

表1 本組病例不同手術方法術中術后有關結果比較

1.3.2 手術治療

I、Ⅱ型股骨粗隆間骨折采用閉合復位，空心加壓螺絲釘固定，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、V型骨折患者選擇動力髖螺釘（DHS）、Gamma釘固定、加長柄人工股骨頭置換。

1.4 術后處理

維持患肢外展，稍外旋位。醫師指導下進行功能鍛煉。常規低分子肝素鈣皮下注射、患肢氣壓治療預防深靜脈血栓。視骨折類型及牢固程度決定何時下地活動，一般內固定術后3周扶雙拐患肢不負重下地活動。加長柄人工股骨頭置換術患者1周后開始下地活動。

2 結 果

見表1、表2。本組隨訪11～40個月。髖關節功能按Harris評分標準[1]評價。

表2 不同手術方法術后隨訪結果比較(例)

3 討 論

股骨粗隆間骨折好發于老年人，常合并有骨質疏松及其他內科疾病，傳統的非手術治療臥床時間長，容易發生墜積性肺炎、泌尿系感染、靜脈血栓、壓瘡等，甚至可引起死亡。患者骨折愈合后多殘留髖關節畸形，嚴重影響活動能力。因此，目前多主張對老年人粗隆間骨折采用手術治療[2]，手術內固定有利于患者早期離床活動，減少并發癥，降低死亡率。閉合復位空心加壓螺釘固定手術簡單、安全，適合年齡較大、合并內科疾病及不能耐受較大手術創傷的I、Ⅱ型骨折患者。該固定方法主要依靠加壓螺釘頭部螺紋的拉力作用使骨折斷端對合。由于老年人骨質疏松，局部血供差，骨的生長代謝能力低下，骨折生長緩慢，內固定把持力差，故不適用于非穩定性骨折。接受該手術治療者雖不能過早下地負重，但允許早期在床上進行功能鍛煉，降低了各種并發癥的發生率。本文中應用空心加壓螺釘治療Ⅰ、Ⅱ型骨折取得了良好效果，其中1例因患者過早下地活動出現螺釘松動，致骨折移位，后經牽引制動最終骨折愈合，但關節活動受影響；另有3例骨折愈合后一年出現股骨頭壞死。動力髖螺釘具有靜力和動力加壓作用[3]，有利于骨折的愈合，可承受遠大于自身體質量的抗彎力[4]，有效的防止髖內翻，滿足早期功能鍛煉及負重的要求，是治療股骨粗隆間骨折較為理想的內固定物。但動力髖螺釘屬于一種外側偏中軸的內固定物，負重時其鋼板承受的張應力較大，如內側不穩定，可能發生內固定松動及髖內翻畸形[5]。對非穩定型骨折，術后不易過早負重下地。本文中有1例患者因過早負重出現內固定松動，骨折移位。Gamma釘是由滑動髖螺釘結合髓內釘技術研制而成，屬于髓內固定，具有良好的力學特性和生物學特性，適用于各種類型的股骨粗隆間骨折，屬于微創手術，最大限度地減少了對骨折端血運的破壞，有利于骨折的愈合[6]。但是這種固定方法在使用上仍有一定的局限性，Gamma釘遠端外側存在明顯的應力集中，易于發生遲發性股骨干骨折。如果是股骨畸形或髓腔較細者，還可能發生釘子插入不易，而且對于嚴重粗隆間骨折手術難度明顯增加，骨折復位有時欠滿意。經分析，我們認為本文中經內固定治療而出現髖關節功能不良的原因主要有：骨折的嚴重程度；患者的骨質疏松程度；術后并發癥和其他自身疾病的影響；過早負重。針對這些情況，為了讓患者早期下地、減少并發癥，許多學者建議對不穩定的骨折，尤其是高齡患者行加長柄人工股骨頭置換術。Chan等[7]較早地提出應用人工關節置換術治療該類骨折取得滿意療效，減少了臥床時間，降低了并發癥。人工關節置換術對于骨愈合的要求較低，可以重建髖關節的生物力學穩定性，可早期下地活動，即使內側不穩定的患者也可選用加長柄人工髖關節來重建股骨距的穩定性。本文中作者采用加長柄的股骨頭假體治療骨折取得了滿意效果，未出現假體松動、脫位、感染等并發癥。患者住院時間短，早期下地活動，髖關節功能恢復良好。但手術風險相對較大，術中需要擴髓，出血較多，使用骨水泥對患者局部也是一種創傷，因此術前要做好充分的術前準備。關于手術治療股骨粗隆間骨折，作者的體會：①慎重選擇病例，正確評價患者全身情況，選擇恰當的治療方式；②術前積極治療以改善患者原有內科疾病，術后積極防治并發癥，指導患者早期功能鍛煉和下地負重。③老年人骨質疏松，不能僅靠骨折類型來選擇固定方式，術前應對患者骨質疏松程度進行評估，避免因內固定把持力不夠導致手術失敗。④是否復位小粗隆骨折應根據患者的具體情況而定，把手術的安全性放在首位，若患者體質虛弱則不必強求對小粗隆的復位和固定，以縮短手術時間。隨訪本文未進行小粗隆骨折固定的病例，大部分恢復良好，對患肢功能影響不大。⑤對于高齡不穩定的粗隆骨折患者，其首要目的還是能提供給患者更多早期活動的條件，因此加長柄人工股骨頭置換術是股骨粗隆間骨折較為合理的替代術式。

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[3]陶天遵.新編實用骨科學[M].北京:軍事醫學科學出版社,2008:371-377.

[4]王福權,駱燕禧,黃公怡,等.加壓滑動鵝頭釘的應力測試和對髖部骨折治療的初步結果[J].中華骨科雜志,1990,10(3):165.

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[6]孫曉堂,李廣偉,張建東.Gamma釘和DHS治療股骨粗隆區骨折的療效分析[J].中國矯形外科雜志,2003,11(23):1606-1607.

[7]Chan KC,Gill GS.Cemented hemiarthroplasties for elderly patientswith intertrochanteric fractures[J].Clin Orthop Relat Res,2000(371):206 -215.