不同給藥順序預(yù)防依托咪酯全麻誘導(dǎo)肌震顫的觀察

黃 格 譚冠先* 陳 峻 黃金繪 劉 成

（廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

依托咪酯是一種短效、非巴比妥類靜脈麻醉藥，具有起效快、對呼吸及心血管抑制輕微等特點，常用于全麻誘導(dǎo)[1]。但在靜脈注射中可出現(xiàn)肌震顫[2,3]。我們通過改進(jìn)給藥順序以緩解依托咪酯全麻誘導(dǎo)時出現(xiàn)的肌震顫取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇期需全麻氣管插管手術(shù)患者60例，男35例，女25例，年齡20～55歲，體質(zhì)量45.5～65.5kg，ASAⅠ或Ⅱ級，無心血管疾病和神經(jīng)傳導(dǎo)異常疾病等。隨機分為兩組：觀察組（A組）和對照組（B組），各30例。A組給藥順序為咪唑安定、維庫溴胺、依托咪酯（江蘇恩華制藥生產(chǎn)）、芬太尼和維庫溴胺；B組給藥順序為咪唑安定、依托咪酯、芬太尼和維庫溴胺。

1.2 麻醉誘導(dǎo)方法

兩組患者術(shù)前30min肌注苯巴比妥鈉0.1g，阿托品0.3mg。入室后開放上肢靜脈輸液，采用歐美達(dá)麻醉機面罩給氧，菲利普MP20型監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測血BP、HR、SpO2和ECG。A組患者先給予咪唑安定0.05mg/kg靜脈注射，嗜睡后，面罩吸氧，依次靜脈注射維庫溴胺0.05mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、 芬太尼0.3μg和維庫溴胺0.05mg/kg，2～3min后進(jìn)行氣管插管，而后接上麻醉機維持通氣；B組患者依次給予咪唑安定0.05mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，芬太尼0.3μg和維庫溴胺0.15mg/kg，2～3min后進(jìn)行氣管插管，而后接上麻醉機維持通氣。兩組患者麻醉維持均以異丙酚-瑞芬太尼-維庫溴胺微泵靜脈輸注。

1.3 監(jiān)測目的

記錄兩組患者麻醉前、麻醉誘導(dǎo)3min內(nèi)SBP、HR、SpO2變化；記錄注射依托咪酯后、靜脈注射依托咪酯立后即時、氣管插管后即時和插管后3min的肌震顫發(fā)生情況及氣管插管條件；術(shù)后24h隨訪詢問患者對誘導(dǎo)過程是否知曉。

1.4 統(tǒng)計分析

采用SPSS14.0統(tǒng)計軟件，所有計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（χ—±s）表示，組間及組內(nèi)比較采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況

2.2 兩組患者麻醉誘導(dǎo)及氣管插管過程SBP、HR變化，見表2。麻醉誘導(dǎo)后SBP下降（P＜0.01），氣管插管后回升；氣管插管后即時HR增快（P＜0.01），5min后恢復(fù)。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。兩組氣管插管條件滿意，患者對麻醉誘導(dǎo)及氣管插管均無術(shù)中知曉，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。A組患者無肌震顫出現(xiàn)；B組出現(xiàn)肌震顫11例（36.7%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表3。

表2 兩組患者誘導(dǎo)時SBP、HR變化（±s）

表2 兩組患者誘導(dǎo)時SBP、HR變化（±s）

注：與麻醉前比較，①P＜0.01

指標(biāo) 組別 例數(shù) 麻醉前 誘導(dǎo)后即時 插管后即時 插管后5min SBP(mmHg)A組 30 120.5±8.4 108.2±6.8① 126.8±8.4 118.8±6.6 B組 30 122.4±7.6 110.4±8.4① 128.2±7.2 116.4±5.8 HR(次/min)A組 30 82.6±8.8 78.2±6.8 92.4±8.8① 84.4±6.2 B組 30 84.2±7.4 79.6±7.8 94.6±6.4① 86.7±5.8

表3 兩組患者氣管插管條件及肌震顫發(fā)生率[例/（%）]

3 討 論

由于依托咪酯具有良好的心血管穩(wěn)定性和很少注射痛等優(yōu)點，是全麻誘導(dǎo)氣管插管常用藥物之一。但在誘導(dǎo)時有肌震顫發(fā)生，發(fā)生率可達(dá)10%～65%[2]。本研究中B組觀察到肌震顫11例（36.7%）；A組患者全部無肌震顫出現(xiàn)，表明預(yù)先注射適量維庫溴胺能有效緩解依托咪酯引起的肌震顫。

依托咪酯誘發(fā)肌震顫的發(fā)生機理目前尚不清楚，Modica等[3]提出可能由于脊髓水平未被抑制而脊髓上水平被抑制所致，也有人提出可能是由于大腦皮質(zhì)被抑制而皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)（包括椎體外系統(tǒng)）脫抑制所致[4]。王新華等[5]提出，依托咪酯可能與腦內(nèi)黑質(zhì)、紋狀體等部位的內(nèi)源性多巴胺競爭與多巴胺受體結(jié)合，產(chǎn)生競爭抑制作用，從而引起類似于內(nèi)源性多巴胺減少的癥狀，表現(xiàn)為肌震顫。

在降低或預(yù)防依托咪酯引起的肌震顫研究中，較常用的方法是采用對皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)具有抑制作用的苯二氮卓和芬太尼[6]。但仍不能達(dá)到滿意的效果。我們以為無論中樞的機制如何，肌震顫的效應(yīng)需通過骨骼肌神經(jīng)肌肉接頭終板的興奮。因此在注射依托咪酯之前預(yù)先給予適當(dāng)劑量非去極化肌松藥可能抑制肌震顫的產(chǎn)生。維庫溴胺是中效非去極化肌肉松弛藥，ED95為0.05mg/kg，給藥后約1min出現(xiàn)作用，3～5min達(dá)高峰。因此，本研究選擇維庫溴胺0.05mg/kg為預(yù)注劑量，觀察到緩解肌震顫的效果滿意。為了避免患者在清醒狀態(tài)下不能呼吸的難受和恐懼，在誘導(dǎo)時首先給予咪唑安定，使患者處于嗜睡狀態(tài)并面罩吸氧，靜脈注射維庫溴胺后10～15s，一般患者仍有自主呼吸，應(yīng)面罩輔助呼吸，適時（注射維庫溴胺后10～15s）接上依托咪酯，先以較快速度注射全量的1/3約3～4mL，使患者完全無意識，然后緩慢注射其余劑量。本研究A組患者誘導(dǎo)過程安靜，術(shù)后隨訪時誘導(dǎo)過程無知曉，氣管插管滿意；與B組比較無顯著性差異，表明采用預(yù)先注射小劑量維庫溴胺對緩解依托咪酯引起的肌震顫切實可行。

[1]Ball C,Westhorpe R.Intravenous induction agents:etomidate[J].Anaesnsive Intensive Care,2002,30(4):405.

[2]莊心良,曾因明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)[M].3版.北京:人民出版社,2002:487-492.

[3]Modica PA,Tempelhoff R,White PF.Pro-and anticonvulsant effects of anesthetics(Part Ⅱ)[J].Anesth Analg,1990,70(4):433-444.

[4]程文華,劉紅亮. 依托咪酯在全麻誘導(dǎo)時引起肌震顫的研究[J].臨床軍醫(yī)雜志,2002,30(5):27-28.

[5]王新華,楊俊. 依托咪酯引起的肌震顫與腦內(nèi)多巴胺受體關(guān)系的實驗研究[J].中華麻醉學(xué)雜志,1991,3(3):144-148.

[6]王英峰,耿智隆,華傳寶.預(yù)注小劑量依托咪酯引起的肌震顫的影響[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2004,12(20):81.