組合型人工腎對維持性透析患者鈣磷代謝紊亂的影響

陳曉婉 江文益 楊澤曼

（廣東省潮州市潮州醫院腎內科，廣東 潮州 521011）

臨床發現，慢性腎功能衰竭患者的早期并發癥常見的有低鈣血癥、高磷血癥以及iPTH，其臨床結局會導致腎性骨病的形成，治療較為棘手[1]。近年來的臨床生理學研究顯示，鈣磷代謝紊亂誘發的繼發性甲狀旁腺功能亢進，繼而形成的高iPTH血癥會引起機體多臟器損害，并且與患者的病死率密切相關。既往的治療策略是應用藥物控制改善上述代謝紊亂，然而治療效果不理想，隨著血液凈化技術的不斷完善，近年來提出采用多種血液凈化技術聯合應用以改善上述代謝紊亂[2]。然而對于使用何種血液凈化技術，目前臨床仍有爭議，本研究即以此作為出發點，探討HD治療與（HD+HP）串聯治療的臨床療效差異。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組

選擇2010年1月至2011年3月在我院住院的68例接受血液凈化治療的患者進行研究，其中男性42例，女性26例，平均年齡（58.6±5.9）歲。原發病為慢性腎小球腎炎23例，高血壓腎病11例，糖尿病腎病15例，間質性腎炎4例，梗阻性腎病6例，良性腎小動脈硬化癥4例，多囊腎3例，狼瘡性腎病2例。納入標準：①年齡＞18歲；②規律穩定透析3個月以上：③無嚴重心臟病、肝臟疾病；④無嚴重感染及惡性腫瘤。按血液凈化方法不同分為：對照組，予以普通HD治療，共35例；研究組，予以組合型人工腎（HD和HP串聯）治療，共33例。兩組患者的性別、年齡、透析時間及原發基礎疾病均無統計學差異 （P＞0.05）。

1.2 血液凈化方法

所有受試患者在透析前均停用降磷劑、鈣片、l，25（OH）2D3等輔助治療。兩組患者均接受每周3次透析，每次4h，血流量定為230mL/min，透析液流量定為500mL/min，凈脫水量為患者體重的3%～5%。兩組患者透析時均使用碳酸氫鹽透析液及雙極反滲水源，常規抗凝。對照組選用貝朗血透機，透析器選用APS650透析器；研究組選用金寶-AK95容量控制型血透機，血液灌流選用珠海健帆HA130一次性使用樹脂血液灌流器，串聯在透析器前。

1.3 觀察指標測定

分別在治療前、第4周、第8周及第12周分別檢測并比較兩組患者的血鈣、血磷及iPTH的水平。其中血鈣、血磷應用自動生化儀檢測，iPTH采用放免法檢測。

1.4 統計分析

應用SPSS 15.0統計軟件進行統計分析。數值以均數±標準差（±s）表示，計量資料應用組間t檢驗；各不同治療時間點指標比較使用單因素方差分析，組間差異用F檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義，P＜0.01表示差異具有明顯統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者血鈣、血磷及iPTH數值的比較

治療前與第6周，兩組患者的血鈣、血磷及iPTH水平無明顯差異（P＞0.05）；第8周與第12周，研究組的血磷及iPTH的水平均明顯低于對照組（P＜0.05），而血鈣水平則明顯高于對照組（P＜0.05）（表1）。

2.2 兩組患者不同時間段各指標比較

兩組患者血磷及iPTH的水平隨時間逐漸降低，而血鈣則隨時間逐漸增加。研究組的各個時間點的血鈣、血磷及iPTH水平均存在差異（P＜0.05，P＜0.01）（表2）。

對照組各個時間點的血鈣水平無明顯差異（P＞0.05），而各個時間點的血磷及iPTH水平的差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

3 討 論

慢性腎功能不全患者的殘余腎單位不能維持機體的鈣磷正常代謝，血磷排泄受限導致磷在體內大量蓄積，出現高磷血癥，而血磷升高會致血鈣水平降低，繼而誘導出現繼發性甲狀旁腺功能亢進，其結局是高PTH血癥[3]。iPTH是慢性腎功能不全臨床癥狀的重要毒性物質，其增高可以引起體內多系統的損害，特別是對于骨骼系統，會導致腎性骨病的發生。高PTH血癥目前已被臨床公認與終末期慢性腎功能不全患者的高心血管事件的發生率和猝死率相關[4]。長期維持性血液透析的終末期腎衰患者較易出現鈣磷代謝紊亂及高PTH血癥，目前臨床主要通過飲食上限制磷的攝入、降低腸道吸收磷的量以及通過血液透析降低血磷水平，并適當補充鈣劑，防止出現低鈣血癥[5]。但是上述治療對于控制高PTH血癥效果不佳，因而如何降低血清PTH水平是慢性腎衰治療中的一個難題。

PTH是由甲狀旁腺的主細胞分泌的一種內分泌激素，是人體內鈣磷代謝的重要調節激素，也是腎衰患者體內主要的大分子毒素。PTH及其相關蛋白受體在體內作用廣泛，且PTH在體內的主要活性物質是iPTH，能誘導出現腎性骨病、周圍神經病變、異位鈣化及皮膚瘙癢等病理表現[6]。HD、HP及其治療組合都是臨床腎內科中常用的血液凈化方法，可應用于慢性腎功能衰竭患者的治療，但它們清除慢性腎衰的毒素是有差別的[7]。HP對大中分子毒素清除率較高，而HD對小分子毒素清除效果較好，因而兩者結合應用對于清除慢性腎衰的毒素效果最佳。

表1 兩組血鈣、血磷及iPTH數值的比較

表2 研究組不同時間段各指標比較

表3 對照組不同時間段各指標比較

本研究結果顯示也證實這一點，研究組使用HD和HP聯用方法能使患者體內的血鈣濃度逐漸增加，降低低鈣血癥的發生，且也可以使患者體內的血磷及血清iPTH逐漸降低。盡管對照組單用HD也可以使患者體內的血鈣濃度逐漸增加，血磷及血清iPTH逐漸降低，但與研究組相比，這種鈣磷代謝紊亂的改善在研究組更為明顯，尤其是在治療的第8周開始。因此，本研究表明HD和HP聯用更能改善慢性腎衰患者低血鈣、高血磷、高血清iPTH的情況，特別是在治療第8周起可以達到理想水平。本研究結果是小樣本的臨床研究所得到的，其結果尚需要大樣本多中心的臨床研究來驗證；另外，二組患者組內不同時間段各指標的比較中，我們只了解各指標在不同時間段的變化趨勢是否有統計學意義，因此在該部分的比較中我們并未對組內各時間段的指標作兩兩比較，在此說明。

[1]王海燕.腎臟病學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2008:1872-1874.

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