社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站不合理處方分析

柳 斌 李曉勇 舒晨曲

（湖北省荊州市沙市區(qū)人民醫(yī)院，湖北 荊州 434000）

2011年11～12月，筆者針對(duì)衛(wèi)生部頒布的《抗菌藥物使用管理辦法》、《處方管理辦法》和《湖北省基本藥品目錄》對(duì)轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站采取隨機(jī)抽查50張?zhí)幏?，并進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)現(xiàn)社區(qū)機(jī)構(gòu)處方存在一定問題。情況匯總見表1。

1 存在的問題

1.1 從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析處方用藥存在以下突出的問題

從抗菌藥物占比看，一站的抗菌藥物占比小于30%以外；其他社區(qū)各站抗菌藥物占比均在50%以上，最高達(dá)到86%，所占比例較高，存在抗生素藥物濫用的風(fēng)險(xiǎn)；

從二聯(lián)以上抗菌藥物比例看，一站和五站的二聯(lián)及以上抗菌藥物占比小于20%；其他用藥部門均超過20%，最高為40%，存在不合理用藥情況；

從靜脈輸液比例看，最低占比為42%；最高占比達(dá)84%，社區(qū)站存在給藥途徑分布不太合理的情況；社區(qū)站還沒有建立抗生素分級(jí)管理制度，存在對(duì)不規(guī)范性用藥的監(jiān)管達(dá)不到要求的問題。

1.2 在檢查中還發(fā)現(xiàn)處方管理中的一些問題：

1.2.1 處方裝訂不統(tǒng)一

部分社區(qū)統(tǒng)計(jì)處方不按時(shí)間裝訂；有的站把靜脈輸液處方進(jìn)行了集中裝訂；有的站把處方按醫(yī)師進(jìn)行分別裝訂。統(tǒng)計(jì)的隨機(jī)性體現(xiàn)不足，導(dǎo)致不能反映全部真實(shí)情況；

1.2.2 社區(qū)站居民購(gòu)藥處方還比較亂

建議社區(qū)站零售藥品采取OTC藥品的管理和程序，避免處方的不合理性。

1.2.3 處方書寫質(zhì)量

部分社區(qū)站醫(yī)師處方診斷空項(xiàng)。有無資質(zhì)醫(yī)師開具處方。

2 此次抽查不合理用藥處方分析

病例1：患者男性，年齡76歲。診斷：哮喘性支氣管炎。用藥情況（抗生素）：頭孢甲肟、阿奇霉素。分析：傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，大環(huán)內(nèi)酯類快效抑菌抗生素，而β－內(nèi)酰胺類繁殖期殺菌劑，二者聯(lián)合應(yīng)用后療效降低，故一直被列為聯(lián)合用藥的禁忌。近年，這一觀點(diǎn)受到質(zhì)疑，大量的研究證據(jù)表明，二者聯(lián)用在治療許多感染，尤其是一些嚴(yán)重的或難治性感染，效果良好。有關(guān)專家建議，臨床如對(duì)合用有顧慮，可調(diào)整給藥順序?yàn)橄葰⒕鷦┖笠志鷦?。在疑有?xì)菌生物被膜存在的情況下，給予一個(gè)低于最低抑菌濃度的大環(huán)內(nèi)酯類和一個(gè)足量的β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合的方法更為穩(wěn)妥。建議：頭孢甲肟為特殊級(jí)抗生素，膜理論現(xiàn)階段還不成熟，臨床上爭(zhēng)議較大，從耐藥性的角度考慮，推薦使用非限制或限制級(jí)抗生素聯(lián)合阿奇霉素聯(lián)合用藥。

病例2：患者女性，年齡63歲。診斷：盆腔炎。用藥情況（抗生素）：頭孢噻肟鈉、左氧氟沙星、替硝唑。分析：按衛(wèi)生部關(guān)于抗生素分級(jí)管理制度規(guī)定，聯(lián)合用藥3種及以上抗感染藥物要有藥敏監(jiān)測(cè)報(bào)告，且須經(jīng)科主任批準(zhǔn)并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案?？紤]患者63歲，無藥敏指導(dǎo)的情況下，使用3聯(lián)用藥，加重患者肝腎代謝負(fù)擔(dān)，并增加不良反應(yīng)出現(xiàn)概率，也不利于判定不良反應(yīng)原因。建議：左氧氟沙星其作用機(jī)制是通過抑制細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶的活性，阻止細(xì)菌DNA的合成和復(fù)制而導(dǎo)致細(xì)菌死亡，頭孢噻肟鈉阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，其聯(lián)合用藥以起到協(xié)同作用。建議改為2聯(lián)用藥。

表1 情況匯總表

病例3：患者男性，年齡6歲。診斷：咽炎。用藥情況（抗生素）：青霉素、頭孢呋辛鈉。分析：兩種都是速效殺菌劑，其殺菌的作用機(jī)理均為阻礙細(xì)菌細(xì)胞壁的合成。聯(lián)合使用沒有協(xié)同作用，考慮可能加重患者肝腎功能負(fù)擔(dān)，增大不良反應(yīng)概率。建議：不推薦聯(lián)合使用。

病例4：患者男性，年齡42歲。診斷：上呼吸道感染。用藥情況（抗生素）：克林霉素、左氧氟沙星。分析：傳統(tǒng)觀念認(rèn)為第一類速效殺菌劑（左氧）不能和第三類速效抑菌劑（克林）聯(lián)合，容易出現(xiàn)拮抗作用。但查看相關(guān)文獻(xiàn)，克林霉素是一種廣譜林可霉素的衍生物，對(duì)革蘭陰性菌有較強(qiáng)的抗菌作用，左氧氟沙星抗菌譜廣，對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌均有強(qiáng)大的抗菌作用，對(duì)厭氧菌和支原體肺炎也有良好作用，對(duì)綠膿桿菌效果好。對(duì)于老年人肺炎既有革蘭陽(yáng)性菌，又有革蘭陰性菌的致病菌的感染，并且病原菌對(duì)傳統(tǒng)抗生素的敏感性明顯降低，耐藥性明顯增加的情況。采用克林霉素聯(lián)合左氧氟沙星靜脈滴注，治療取得較好療效。因林可霉素及喹諾酮類藥物對(duì)肝臟有毒性，應(yīng)查肝腎功能。建議：考慮患者年齡42歲，如非因藥物過敏，用藥范圍受局限，不推薦使用不成熟治療方案。

病例5：患者女性，年齡23 歲。診斷：化膿性扁桃體炎。 用藥情況（抗生素）：克林霉素、替硝唑。分析：化膿性扁桃體炎主要致病菌為乙型溶血性鏈球菌，葡萄球菌，肺炎雙球菌。腺病毒也可引起本病。細(xì)菌和病毒混合感染也不少見?？咕卓墒走x青霉素。青霉素過敏者可選用紅霉素、林可霉素或先鋒霉素等。替硝唑?qū)υx及厭氧菌有較高活性。對(duì)脆弱擬桿菌等擬桿菌屬、 梭桿菌屬、梭菌屬、消化球菌、消化鏈球菌、韋容球菌屬及加得納菌等具抗菌活性，用于各種厭氧菌感染，如敗血癥、骨髓炎、腹腔感染、盆腔感染、肺支氣管感染、鼻竇炎、皮膚蜂窩組織炎、口腔感染及術(shù)后傷口感染。建議：在沒有進(jìn)行涂片作細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)的情況下，不推薦克林霉素聯(lián)合替硝唑治療化膿性扁桃體炎。建議克林霉素配合補(bǔ)充維生素C，起到對(duì)抗生素促進(jìn)的作用。

通過筆者調(diào)查社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處方存在一定問題，要加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)師業(yè)務(wù)培訓(xùn)，堅(jiān)決杜絕社區(qū)醫(yī)師抗生素使用泛濫的問題，做到合理用藥。