何美蓮

（廣東省興寧市第一人民醫(yī)院，廣東 梅州 514500）

ATⅡ即血管緊張素Ⅱ一般有兩種受體：AT1以及AT2。前者在平滑肌、心臟肌肉組織、大腦、腎臟及其表面的相關(guān)細(xì)胞均有分布。而后者一般在腎上腺髓質(zhì)以及中樞神經(jīng)等部位有分布，但是它與心血管等的穩(wěn)定安全性及其調(diào)節(jié)是沒有關(guān)聯(lián)的。因此前者已經(jīng)成為當(dāng)前治療高血壓等最為常用的藥物。因?yàn)檫@些藥物的作用比較緩和，能夠保持鉀離子不大量外流、促進(jìn)尿酸等有害物質(zhì)的排出、降低蛋白尿的影響，而且比較重要的是不會輕易造成體位性低血壓。另外，緩激肽以及P物質(zhì)的降解等重要過程也不會受到絲毫的影響，因此由上述各種利處我們可以得出，它不會產(chǎn)生血管緊張素的轉(zhuǎn)化酶抑制劑而造成無痰干咳。而氯沙坦和替米沙坦這兩種藥物都是選擇性很高、特異性血管緊張素Ⅱ拮抗藥物，他們在降低高血壓的應(yīng)用已經(jīng)得到了較多的臨床支持以及各種文獻(xiàn)報道的驗(yàn)證[1,2]。本文就是針對近幾年在對這兩種藥物在降壓效果的相關(guān)文獻(xiàn)報道進(jìn)行了綜合處理，并進(jìn)行了Meta分析，以闡述替米沙坦在降壓有效程度以及安全系數(shù)的作用，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我們從維普醫(yī)藥數(shù)據(jù)庫以及萬方醫(yī)藥板塊數(shù)據(jù)庫采集了2000年1月至2010年10月期間國內(nèi)公開發(fā)表的文獻(xiàn)，以高血壓、替米沙坦、降壓有效性；Meta分析等作為關(guān)鍵詞進(jìn)行篩選。我們制定了篩選文獻(xiàn)的詳細(xì)標(biāo)準(zhǔn)：①論文涉及到替米沙坦以及氯沙坦，若有二者的比較更佳；②患者高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須符合WHO的ISH高血壓評判標(biāo)準(zhǔn)[3]；③患者高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)必須符合我國衛(wèi)生部制定的高血壓治療標(biāo)準(zhǔn)[4]；④所有的高血壓患者在做相關(guān)治療之前都進(jìn)行了15d左右的停藥期，主要是停止降壓藥的使用，同時禁煙戒酒；⑤所使用的文獻(xiàn)必須具備詳細(xì)的數(shù)據(jù)資料，并且必須有一定的可靠性；⑥未公開發(fā)表的不得入選；⑦原文在試驗(yàn)設(shè)計(jì)不是很規(guī)范試驗(yàn)步驟不緊湊不嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟坏萌脒x。

1.2 方法

首先進(jìn)行異質(zhì)性的檢驗(yàn)。把所需要的數(shù)據(jù)資料進(jìn)行分類匯總，然后使用Meta分析法進(jìn)行分析，計(jì)算比值比，并設(shè)置置信區(qū)間為95%，在P＞0.05時如果沒有異質(zhì)性，那么必須采用固定效應(yīng)Model-Peto分析法進(jìn)行合并處理，如果有異質(zhì)性，那么則采用隨機(jī)效應(yīng)Model。其次，繪制森林圖。最后進(jìn)行偏倚評估。繪出漏斗圖，從而來分析評估選擇性真實(shí)程度以及相關(guān)的假象偏離等。隨后使用直線回歸分析來檢驗(yàn)圖的對稱性。然后建立回歸方程，SND=c+d*精確系數(shù)。根據(jù)相關(guān)數(shù)學(xué)理論，如果所選的數(shù)據(jù)沒有偏倚性，那么在線性回歸所得出來的直線的截距正好為0。假如截距不為0，說明漏洞圖是不對稱的。而且截距越大，則漏斗圖也越不對稱。根據(jù)Egger的上述理論，我們據(jù)此進(jìn)行了各項(xiàng)分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量數(shù)據(jù)采用了SPSS13.0計(jì)量軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，還采用了RevMan4.2軟件和SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。在P＜0.05下，差異可以看作是具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本次共收集4篇文獻(xiàn)，共計(jì)441患者，其中試驗(yàn)組為219名，對照組為222名。各個文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)見表1。

表1 替米沙坦和氯沙坦治療高血壓的初始資料

有效性檢驗(yàn)結(jié)果如下，在同質(zhì)性的檢驗(yàn)結(jié)果中，發(fā)現(xiàn)同質(zhì)性比較優(yōu)，因而采用的是固定效應(yīng)Model。其中比值比為1.54，95%的置信區(qū)間是（1.10，2.15），P＜0.05。具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。由表2可知，合并的CI的比值比為1.54，在1之右，即在無效曲線的右邊，由此，替米沙坦優(yōu)于氯沙坦。

表2 有效性的Meta分析

安全性的結(jié)果檢驗(yàn)如表3，在同質(zhì)性的檢驗(yàn)結(jié)果中，發(fā)現(xiàn)同質(zhì)性比較優(yōu)，因而采用的是固定效應(yīng)Model。在表3中，合并比值比CI為1.03，P＞0.05，表明安全性上沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 安全性的Meta分析

偏倚性分析見圖1。以比值比為橫軸，比值比對數(shù)值為縱軸。然后在線性回歸分析中驗(yàn)證漏斗圖的對稱與否，以精確度為自變量，標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)離差為因變量，據(jù)此可求回歸方程的截距是0.900，其95%CI為（-4.782，6.579），包含0，t=0.505（P=0.647），故在0.05水平上接受漏斗圖是對稱的這一原始假設(shè)命題，所選的4篇文章所包含的數(shù)據(jù)不存在明顯的偏倚性，Meta分析結(jié)果可信。

3 討 論

圖1 4篇文獻(xiàn)的Meta漏斗示意圖

氯沙坦的半衰期為6.7h而替米沙坦的半衰期為24h左右，前者是一種傳統(tǒng)的非肽類的AT1受體拮抗藥物，后者則是新型的AT1受體拮抗藥物。這兩種藥物都是通過抑制了血管緊張素Ⅱ從而造成了心肌以及血管等排出最終引起了一系列的心血管的各種效應(yīng)。另外，這兩種藥物在降壓效果上都具有平穩(wěn)降壓的效果，而且?guī)缀鯖]有不良反應(yīng)。

本文對4篇文獻(xiàn)各種數(shù)據(jù)采用了Meta分析，結(jié)果顯示了替米沙坦在降壓的效果上由于氯沙坦，比值比OR=1.54，整體檢驗(yàn)效果Z=2.60，P＜0.05。但是在安全性上替米沙坦以及氯沙坦沒有明顯的差別，比值比OR=1.03，整體檢驗(yàn)效果Z=0.17，P＞0.05。由此我們得出最終結(jié)論是在治療高血壓過程中，替米沙坦在降壓有效程度上要優(yōu)于氯沙坦，但是在安全程度上沒有顯著的差異。另外，替米沙坦和氯沙坦在各種不良反應(yīng)上沒有明顯的差別，服用二者都可能造成頭暈、頭痛、腹瀉等輕度不良反應(yīng)，但是在2d內(nèi)這些癥狀都可以得到緩和。

最后，由于本次收集的文獻(xiàn)比較少，可能在一定的程度上存在偏倚，而我們所得出的結(jié)果則是以各種臨床試驗(yàn)和診斷為基礎(chǔ)的，所以這4篇相互獨(dú)立的研究可能影響到Meta分析的準(zhǔn)確程度。因此需要更多的案例文獻(xiàn)進(jìn)行更加嚴(yán)格的隨機(jī)對照試驗(yàn)，深入檢驗(yàn)替米沙坦和氯沙坦的安全性和有效性。

[1]柏亞林.新型抗高血壓藥物-氯沙坦[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,1999,19(11):685.

[2]See S.AngiotensinⅡreceptor blockers for the treatment of hypertension[J].Expert Opin Pharmacother,2001,2(11):1795.

[3]張延杰,吳時達(dá).1999年世界衛(wèi)生組織及國際高血壓協(xié)會(WHO/ISH)高血壓處理指南.第4次修訂版[J].心血管病學(xué)進(jìn)展,1999,20(3):177.

[4]劉國仗,胡大一,陶萍.心血管藥物臨床試驗(yàn)評價方法的建議[J].中華心血管痛雜志,1998,26(5):336.

[5]王云,柯元南,錢端,等.替米沙坦治療原發(fā)性高血壓的療效和安全性[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報,2002,16(5/6):283.

[6]方志高,林梅瑟.替米沙坦對原發(fā)性高血壓和左心室肥厚的療效[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2003,15(2):80.

[7]曾群英,曾瑞曦,高修仁,等.替米沙坦治療輕中度原發(fā)性高血壓療效和安全性的臨床研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊,2004,6(1):50.

[8]陳凌,游曉華,潘靜薇,等.替米沙坦治療輕中度高血壓患者降壓效果及其安全性[J].藥學(xué)服務(wù)與研究,2005,5(1):35.