單側經皮球囊擴張椎體后凸成形術治療26例胸、腰椎壓縮性骨折的近期療效觀察

龐 彬，鐘傳禮，翁 玄

（重慶市渝北區人民醫院骨二科 401120）

經皮球囊擴張椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）目前主要用于治療椎體壓縮性骨折等椎體疾病，具有創傷小、緩解疼痛迅速、可有效矯正脊柱畸形的特點。傳統采用雙側椎弓根穿刺，增加了神經損傷風險及手術時間等。現將本院經單側入路PKP治療胸、腰椎壓縮性骨折26例（28椎）近期療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年2月至2011年9月本院經單側入路PKP治療胸腰椎壓縮性骨折患者26例（28椎），其中，男10例，女16例；年齡44～75歲，平均67.7歲。25例有創傷史，1例無明顯誘因。共28個椎體發生骨折，病椎分布范圍T4～L4，其中，胸椎16個，腰椎12個；單椎骨折24例，2個椎體骨折2例。臨床表現為腰背部疼痛，無疼痛平面以下肢體感覺、運動障礙。術前經X線片及CT或MRI檢查證實均為椎體壓縮性骨折。CT確定病椎椎體后壁基本完整，排除爆裂性骨折。

1.2 方法

1.2.1 材料 上海凱利泰醫療科技股份有限公司的一次性椎體成形成套器械（穿刺針、球囊、螺旋加壓裝置等），骨水泥[（聚甲基丙烯酸甲酯，polymethylmethacrylate，PMMA）]，C型臂X線機（美國GE公司）。

1.2.2 手術方法 本組均采用局部麻醉，患者取俯臥位，使腹部懸空；在C型臂X線機下，對骨折椎體的椎弓根進行定位；用尖刀作長約0.5 cm的皮膚切口。胸椎椎體經椎弓根外路徑穿刺，腰椎椎體經椎弓根路徑穿刺。穿刺點為右側椎弓根投影2點位或左側10點位外側3 mm處，將穿刺針刺進入椎體，穿刺達椎體后緣時，正位顯示針尖位于椎弓根內壁外側，確保穿刺針不進入椎管，然后向椎體內穿刺達椎體前3／4為止，此時在正位像上針尖位置最好達到或越過椎體中線。確認位置無誤后取出針芯，建立工作通道，放入可擴張球囊，側位顯示其理想位置為椎體前3／4處，由后上向前下傾斜。連接螺旋加壓裝置，裝置內含有生理鹽水或造影劑，擴張球囊，以抬升終板使椎體復位，在椎體內形成1個空腔，遂取出球囊。患者靜脈推注地塞米松10 mg后，調制骨水泥，C型臂X線機下，經工作通道向椎體內注入骨水泥，當骨水泥填充滿意時即停止注射。正側位透視觀察骨水泥分布滿意后，于骨水泥凝固前旋轉工作套管，使之與骨水泥分離，然后拔出，傷口覆蓋無菌敷料。觀察10 min，雙下肢感覺活動正常，生命體征平穩即可停止手術，送返病房。

1.2.3 觀察指標 所有患者均記錄手術時間、出血量、骨水泥灌注量。采用視覺疼痛模擬評分法（visual analogue scales，VAS）評價PKP術前、術后24 h、術后15 d患者疼痛的變化情況。分別在術前、術后于側位X線測定手術椎體前緣、中線的高度和傷椎后凸角（Cobb′s角）。

1.3 統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，行配對資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本組單側穿刺法每個椎體的手術平均時間為（55.1±13.3）min，無穿刺失敗和神經損害情況，術中出血每椎4～12 mL，單椎體注射骨水泥量為（4.9±0.9）mL。5例術中出現一過性血壓輕微下降，未行特殊處理；5個椎體出現骨水泥輕微滲漏，但未出現臨床癥狀，X線透視下呈現發尾狀或針尖點狀，其中，3個椎體為椎體前緣滲漏，1個椎體為椎弓根穿刺針道“拖尾”，1個椎體為椎旁滲漏，無椎體后緣、椎間孔及椎間盤滲漏。無1例出現脊髓、馬尾神經和神經根損傷；無靜脈血栓和肺栓塞發生；切口均Ⅰ期愈合，無感染病例。患者術前、術后24 h和術后15 d的VAS評分、椎體前緣高度、椎體中線高度和傷椎Cobb′s角療效見表1。

表1 患者術前、術后24 h和術后15 d的VAS評分、椎體前緣高度、椎體中線高度和傷椎Cobb′s角比較（±s，n＝28）

表1 患者術前、術后24 h和術后15 d的VAS評分、椎體前緣高度、椎體中線高度和傷椎Cobb′s角比較（±s，n＝28）

△：P＜0.05，與術前比較。

時間 VAS評分（分） 椎體前緣高度（mm） 椎體中線高度（mm） 傷椎Cobb′s角（度）術前7.8±0.7 15.5±4.1 17.9±3.8 26.8±3.2術后24 h 2.4±0.7△19.6±3.2△21.1±3.6△12.8±2.8△術后15 d 2.3±0.8△19.5±3.0△21.1±3.3△13.1±2.9△

3 討 論

對于胸、腰椎壓縮性骨折，傳統的治療方法主要是臥床休息、藥物鎮痛、佩戴支具等，但這些方法易導致骨量丟失、骨強度下降，肌肉僵硬，易造成再骨折發生[1]。

PKP通過向傷椎內注入骨水泥，緩解了患者的疼痛，使患者可以早期負重活動，但PKP不能解決脊柱的畸形，且骨水泥滲漏的發生率較高[2]。

PKP采用球囊擴張，降低了骨水泥的滲漏發生率；同時可抬升終板恢復椎體高度，矯正后凸畸形，可以獲得更加顯著的高度恢復和力學性能恢復[3]。常規PKP治療需雙側穿刺及雙球囊擴張，增加了神經損傷風險、手術時間及射線暴露，因此，國內外學者開始改進PKP。楊惠林等[4]、唐海等[5]分別采用雙側穿刺，單球囊交替擴張及低壓力單球囊多椎體擴張等方式，均獲得與雙球囊同時擴張相同效果。上述方式雖縮短了部分手術時間，但仍采用雙側穿刺。一些學者通過體外力學實驗，發現經單側椎弓根注入骨水泥也可經過椎體中線達到對側，可接近經雙側椎弓根注入骨水泥的生物力學效果，不會引起非注射側的塌陷和脊柱側凸[6－8]。臨床研究也認為采用單側椎弓根穿刺，穿刺時將針尖靠近中線，雖然在骨水泥充填量與雙側椎弓根穿刺存在差異，但是兩者臨床效果之間沒有任何差異[9－11]。而有研究認為，單側PKP對疼痛的緩解效果更好[12]。

本研究采用經皮傷椎單側入路穿刺，放置單枚球囊于傷椎前方中部，擴張球囊整體抬升終板復位傷椎，行單側骨水泥注入強化椎體。本研究患者術后均獲得較好的傷椎復位，腰背痛緩解明顯，骨水泥分布于椎體前方中部骨折區域內，集中分布于球囊擴張所形成的空間里，并且沿骨折裂隙向四周彌散充分，且無椎管內滲漏。

進行單側入路PKP應注意：與雙側穿刺的常規椎弓根入路略有不同，在單側穿刺時，為了保證球囊位置居中，應盡量加大外展角，以使穿刺針越過或接近椎體中線。但加大穿刺外展角有增加破壞椎弓根內側皮質的風險，因此，應將穿刺點（右側椎弓根投影2點位或左側10點位）向外側移動3 mm。側位穿刺達椎體后緣時，正位顯示針尖位于椎弓根內壁外側，確保穿刺針不進入椎管，然后向椎體內穿刺達椎體前3／4為止，此時在正位像上針尖位置最好達到或越過椎體線。

在骨水泥推注的過程中，全程動態C型臂X線機監測，術中見骨水泥流至椎體后緣時即停止推注，不必追求骨水泥的注入量。有研究證實，骨水泥注入量與臨床止痛效果無直接關系，而和骨水泥的滲漏呈正相關[13－15]。本研究中發生5個椎體骨水泥輕微滲漏，未出現臨床癥狀。

綜上所述，單側PKP在治療無神經損傷的胸、腰椎椎體壓縮性骨折的近期療效滿意。具有操作簡單、手術時間短、創傷小、止痛效果好、糾正脊柱后凸畸形且手術并發癥少等特點，是一種安全、有效的方法。但本組病例少，隨訪時間短，需進一步長期隨訪才能作出更客觀的評價。

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