3種術(shù)式治療嚴(yán)重Pilon骨折患者41例的療效觀察

羅逸林，陳業(yè)平，鄧忠良

（1.海南省瓊海市人民醫(yī)院創(chuàng)傷科 571400；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科 400010）

Pilon骨折是指波及脛距關(guān)節(jié)面的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常合并有腓骨下段骨折和嚴(yán)重的軟組織挫傷，在脛骨和踝關(guān)節(jié)骨折中約占4%～10%[1]。現(xiàn)將本院收治的嚴(yán)重Pilon骨折患者41例采用手術(shù)治療的療效報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至2011年2月本院收治的嚴(yán)重Pilon骨折患者41例，隨機(jī)分為3組。A組18例，采用切開復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定法，其中，男16例，女2例；平均年齡（40±0.3）歲。其中，Ⅱ型閉合傷6例，Ⅱ型開放傷Ⅰ度5例，Ⅱ型開放傷Ⅱ度3例，Ⅲ型閉合傷2例，Ⅲ型開放傷Ⅰ度2例。B組8例，采用分期切開復(fù)位內(nèi)固定法，其中，男7例，女1例；平均年齡（42±0.36）歲。其中Ⅱ型閉合傷4例，Ⅱ型開放傷Ⅰ度3例，Ⅲ型閉合傷1例。有限內(nèi)固定結(jié)合外固定組15例（C組），采用有限切開復(fù)位內(nèi)固定加外固定法。其中，男13例，女2例；平均年齡（44±0.35）歲。其中Ⅱ型閉合傷1例，Ⅱ型開放傷Ⅰ度4例，Ⅱ型開放傷Ⅱ度3例，Ⅱ型開放傷Ⅲ度1例，Ⅲ型閉合傷1例，Ⅲ型開放傷Ⅰ度1例，Ⅲ型開放傷Ⅱ度2例，Ⅲ型開放傷Ⅲ度2例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡為14～65歲脛骨遠(yuǎn)端骨折且骨折線通過踝關(guān)節(jié)面的患者；（2）GustiloⅠ、Ⅱ、Ⅲ型骨折清創(chuàng)縫合術(shù)后切口無感染的患者；（3）合并骨筋膜室綜合征，切開減壓，創(chuàng)面能直接縫合或經(jīng)植皮后傷口無感染，肌肉、神經(jīng)功能完全恢復(fù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡小于14歲和大于65歲的患者；（2）傷前合并踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者；（3）開放性骨折清創(chuàng)縫合術(shù)后感染的患者；（4）合并化膿性踝關(guān)節(jié)炎的患者；（5）骨折不愈合的患者；（6）病理性骨折的患者；（7）合并神經(jīng)、血管損傷的患者。隨訪時(shí)間8～31個(gè)月，平均14.8個(gè)月。3組患者的踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況（優(yōu)良率）進(jìn)行比較評價(jià)是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法 A組采用切開復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定法[2]；B組采用分期切開復(fù)位內(nèi)固定法[3]；C組采用有限切開復(fù)位內(nèi)固定加外固定架固定法[3]。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 踝關(guān)節(jié)功能采用Kofoed評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)良：75～100分，可：60～74分，差：60分以下。

2 結(jié) 果

3組患者治療后踝關(guān)節(jié)功能見表1。

表1 3組患者治療后踝關(guān)節(jié)功能比較[n（%）]

3 討 論

開放性骨折中最好在傷后6～10 h內(nèi)急診手術(shù)治療。Sirkin等[4]采用標(biāo)準(zhǔn)化的診療方案治療AO分型為C3型的開放性Pilon骨折，結(jié)果10例患者中在經(jīng)過切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和抗生素治療后未出現(xiàn)開放性傷口及手術(shù)切口感染。對超過規(guī)定時(shí)限，軟組織損傷嚴(yán)重的患者，應(yīng)保護(hù)軟組織，做跟骨牽引或有限切開復(fù)位內(nèi)固定加外固定支架固定，待軟組織條件改善后行二期切開復(fù)位內(nèi)固定，觀察期一般在1～3周[5]。合并有其他部位損傷者則行外固定架或石膏外固定，等待行二期手術(shù)。

手術(shù)入路的選擇主要取決于以下因素：（1）手術(shù)器械；（2）骨折部位和范圍；（3）局部軟組織損傷情況。經(jīng)典的手術(shù)入路是選擇小腿外側(cè)和小腿前內(nèi)側(cè)雙切口入路。該入路雖然對腓骨骨折固定和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位有幫助，但行關(guān)節(jié)內(nèi)骨折復(fù)位及鋼板內(nèi)固定時(shí)常常需擴(kuò)大手術(shù)切口方能完成。Chen等[6]提出，Pilon骨折手術(shù)切口選擇原則：（1）能完成復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折最小切口；（2）選擇內(nèi)側(cè)或外側(cè)入路；（3）鋼板植入方便。通過臨床實(shí)踐表明鋼板可通過小切口由皮下插入，避免雙側(cè)切口帶來軟組織并發(fā)癥。Kellam和Waddell[7]選擇前正中和外側(cè)入路，明顯有利于距骨和脛距關(guān)節(jié)面的大范圍觀察及新型接骨板的應(yīng)用，與當(dāng)前文獻(xiàn)對比，該入路能明顯降低術(shù)后軟組織并發(fā)癥的發(fā)生。Pilon骨折常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，術(shù)前估計(jì)不足是造成術(shù)中措手不及，增加術(shù)后并發(fā)癥的重要因素。大部分患者如果延期到傷后2～3周手術(shù)會更為保險(xiǎn)。多數(shù)患者行急診切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定腓骨，外支架固定脛骨以維持肢體的長度，可很好地保護(hù)軟組織。對于皮膚張力過大、有張力性水泡及骨性標(biāo)志消失者則不宜早期切開復(fù)位及早期閉合切口。術(shù)中軟組織的細(xì)致操作對降低并發(fā)癥的發(fā)生率有幫助[8－10]。有研究認(rèn)為，腓骨切口與脛骨切口間距不小于7 cm，否則容易出現(xiàn)皮膚壞死。對骨折移位不明顯只須行有限內(nèi)固定時(shí)則僅做有限切開固定[11]。

Pilon骨折相當(dāng)一部分是嚴(yán)重粉碎和骨缺損，難以堅(jiān)強(qiáng)固定，若過早負(fù)重將使骨折復(fù)位前功盡棄。關(guān)節(jié)軟骨營養(yǎng)要求有一定的負(fù)荷。當(dāng)內(nèi)固定不夠堅(jiān)固時(shí)禁止負(fù)重，但對關(guān)節(jié)軟骨是不利的。因此，大多數(shù)患者于術(shù)后6～8周內(nèi)禁止負(fù)重鍛煉，之后可行10～20 kg的部分負(fù)重3個(gè)月，再過6周逐漸完全負(fù)重。

開放Pilon骨折術(shù)后出現(xiàn)皮膚及軟組織壞死的患者要采取積極措施對缺損創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)。再手術(shù)修復(fù)前要做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備及多個(gè)備選治療方案[12－15]。本組中有2例因脛后動脈穿支變異及脛前動脈穿支、腓動脈穿支損傷無法使用局部穿支血管皮瓣，最后只能切取游離股外側(cè)皮瓣進(jìn)行修復(fù)創(chuàng)面。因此，在行皮瓣修復(fù)創(chuàng)面時(shí)最關(guān)鍵的是要掌握備選治療方案中的血管情況，以便了解局部有無血管變異、損傷或栓塞。

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