經皮球囊擴張椎體后凸成形術治療老年骨質疏松性胸、腰椎壓縮性骨折61例療效分析

何衛斌，冉學軍

（1.四川省廣安市武勝縣人民醫院骨科 638400；2.四川省廣安市人民醫院骨二科 638000）

微創外科是近年來外科發展的熱點，經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）是脊柱外科領域繼經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）后的一種改進技術，有恢復椎體高度、增加椎體強度、緩解疼痛效果確切等優點[1－2]，已在臨床上廣泛應用。現將采用PKP治療老年骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者61例（四川省廣安市武勝縣人民醫院40例和四川省廣安市人民醫院21例）的療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月至2010年6月采用PKP治療老年骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者61例，其中，男13例，女48例；年齡51～79歲，平均63歲；其中，胸椎14例，胸腰椎26例，腰椎21例。病程7 d至2年，平均28 d，41例患者有明確創傷史。主要表現為腰、背部疼痛，活動時加重；查體發現相應棘突有壓痛、叩擊痛。所有患者經CT或MRI判定為壓縮性骨折，其中，陳舊性骨折20例，新鮮骨折41例，且椎體后壁基本完整。根據X線片和CT初步判斷，全部病例均有不同程度的骨質疏松。按照骨質疏松分級標準，正常：0例；初期：6例；1級：23例；2級：27例；3級：5例。骨質疏松性胸、腰椎壓縮性骨折的影像學分類依據Genant半定量法[3]，0級（椎體的形態及大小正常）：0例；1級（椎體高度降低26%～40%和椎體的投影面積降低10%～20%）：19例；2級（椎體高度降低26%～40%和椎體的投影面積降低21%～40%）：25例；3級（椎體高度和投影面積大于40%）：17例。患者手術前、后24 h分別進行患處局部視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分，了解疼痛癥狀變化情況。

1.2 治療方法 所有患者均采用俯臥位、局部麻醉，在C型臂X線透視下定位和引導穿刺，穿刺點均選擇在正位透視椎弓根影外環上2～3點（右側）或9～10點（左側）之間，穿刺針斜跨椎弓根（水平面），單側穿刺者穿刺針尖端最好抵達椎體中心，雙側穿刺者抵達中心偏穿刺側（水平面）。穿刺成功后，依次更換導針、工作套管，套管前端超過椎體后緣3 mm，用手動鉆在椎體內擴出通道，鉆頭尖部抵達椎體前緣后方3 mm處，沿通道置入球囊，在透視下用碘海醇擴張球囊，盡可能使被壓縮的椎體恢復高度，當壓縮椎體終板恢復基本正常，或每側造影劑達到2～3 mL時停止擴張球囊，維持壓力5～10 min，抽盡碘海醇、取出球囊，透視監測下每側緩慢注入骨水泥2～3 mL，密切觀察骨水泥有無滲漏及滲漏走向，如果發現滲漏則立即減慢注入骨水泥，尤其是有向椎管方向滲漏跡象時，則必須立即停止，等待5～10 min骨水泥硬化后才拔出注入管，其間可間斷旋轉注入管，使骨水泥在管口處裂斷[4]。

1.3 術后處理 所有病例術后臥床24～48 h，然后在支具保護下下床，平均下床時間為30 h，平均住院時間為8 d。術后予以口服補充鈣劑、維生素D，肌內注射降鈣素等抗骨質疏松和促進骨折愈合治療。

1.4 評價標準 VAS疼痛評分標準為0～10分，0分：無痛，疼痛完全緩解；＜3分：基本緩解，有輕微的疼痛，患者能忍受；4～6分：緩解不明顯，患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7～10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍。

2 結 果

疼痛完全緩解39例，基本緩解18例，緩解不明顯4例（均為陳舊性骨折）。椎體前緣高度恢復基本正常者41例，椎體前緣高度恢復較差者20例，見圖1。

圖1 患者椎體壓縮性骨折PKP術后X線片

3 討 論

3.1 臨床療效和作用機制 老年人多伴有骨質疏松癥，輕微的創傷即可誘發椎體壓縮性骨折[5]，也可自發產生椎體壓縮性骨折，常常伴有局部疼痛，使患者活動受限，嚴重危害老年人的生活質量。由于傳統手術治療創傷較大，螺釘對老年患者骨質把持力顯著降低，加上老年患者各種基礎疾病較多，手術風險明顯增高，使得很多老年患者都懼怕傳統手術。本研究認為，PKP是治療老年骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折一種有效、安全、簡單的方法，其創傷小、并發癥少、對緩解腰痛明顯且起效快，尤其適用于新鮮骨折患者，老年患者易于接受，但對于陳舊性骨折療效相對較差[6]。關于陳舊性骨折，最好選擇發生時間不是太久，腰痛比較明顯且局部仍有壓痛的患者，對于時間長和局部沒有壓痛的患者療效不明顯，不主張采用該術式。PKP快速、明顯緩解腰痛主要機制[7]：（1）骨水泥反應的熱效應致椎體內部及其周圍神經組織變性，甚至壞死，使神經對疼痛的敏感性降低或消失；（2）骨水泥單體對椎體神經組織的細胞毒性作用，破壞其痛覺傳導神經纖維；（3）骨水泥結構性的充填機械性加強了椎體的堅固性，減少微動對椎體內神經末梢的刺激，還可以防止椎體的進一步壓縮，有效地治療微小骨折引起的疼痛；（4）骨水泥結構性的充填還恢復了脊柱的穩定性和關節結構序列，使其周圍痙攣的肌筋膜等軟組織得到松弛，疼痛得以減輕。

3.2 術中并發癥及其防治措施 該手術的主要并發癥是骨水泥的滲漏問題，由于穿刺導致的脊髓和神經根損傷極少。骨水泥的滲漏方向主要有椎管內、椎間盤、椎旁組織間隙和椎體靜脈叢等，只要不向椎管內滲漏則極少引起不良臨床癥狀。如果骨水泥滲漏入椎管內，則應當機立斷、不宜觀察拖延時間，立即進行開放手術取出滲漏的骨水泥，否則后果不堪設想。本組61例患者就有11例向椎間盤滲漏，有7例向椎體前方滲漏，但都沒有發生不良臨床癥狀。本研究認為，預防滲漏的主要措施是：（1）必須在側位透視嚴密監視下注射，一旦發現滲漏則小心注射，尤其是有向椎管內方向滲漏跡象者必須停止；（2）掌握好注射骨水泥的時機非常重要，以拉絲后期或團狀早期最佳，避免選擇在稀薄期；（3）注射的速度和力度要合適，速度過快和壓力過大會導致停止注射后骨水泥仍會繼續擴散的可能；（4）拔針不宜過早，過早拔針會使未凝固的骨水泥沿針道反流進入椎弓根；（5）避免反復穿刺損傷椎弓根的骨皮質、軟骨板和椎體周圍皮質。另外，張懷成等[8]報道采用選擇方向注射骨水泥的手法技巧，可以預防或減少骨水泥外溢的發生。

[1]Prather H，Vandillen L，Metzler JP，et al.Prospective measurement of function and pain in patients with nonneoplastic compression fractures treated with vertebroplasty[J].J Bone Joint Surg（AM），2006，88（2）：334－341.

[2]李雪松，聶浩雄，張麗梅，等.經皮椎體成形術和經皮椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折[J].中國介入影像與治療學，2009，6（1）：10－13.

[3]張俊，何清義，熊敏，等.經皮椎體成形術與椎體后凸成形術治療骨質疏松胸腰椎壓縮骨折的臨床對照觀察[J].重慶醫學，2009，38（3）：311－314.

[4]王建，張年春，劉杰，等.單側入路經皮椎體后凸成形術治療重度骨質疏松椎體壓縮性骨折[J].中國修復重建外科雜志，2009，23（1）：68－71.

[5]Han S，Wan S，Ning L，et al.Percutaneous vertebroplasty versus balloon kyphoplasty for treatment of osteoporotic vertebral compression fracture：a meta－analysis of randomised and non－randomised controlled trials[J].Int Orthop，2011，35（9）：1349－1358.

[6]Fuentes S，Blondel B，Metellus P，et al.Percutaneous kyphoplasty and pedicle screw fixation for the management of thoraco－lumbar burst fractures[J].Eur Spine J，2010，19（8）：1281－1287.

[7]廖正銀.經皮椎體成形術和經皮脊柱后凸成形術對骨質疏松性椎體壓縮性骨折的治療／裴福興，邱貴興.骨質疏松性骨折的臨床診斷及治療[M].北京：人民衛生出版社，2007.

[8]張懷成，黃河，李程，等.擇向性注射法在經皮椎體成形術中的應用[J].實用骨科雜志，2009，15（7）：541－543.