腹腔鏡下子宮動脈阻斷術輔助子宮肌瘤挖除術對患者生育功能及肌瘤復發率的影響

劉祿斌，張光金，徐惠成，陳 勇，梁志清△

（1.重慶市婦幼保健院 400013；2.第三軍醫大學西南醫院婦產科，重慶400038）

子宮肌瘤是女性生殖器中最常見的良性腫瘤。對于希望保留子宮的患者，相對于傳統的經腹子宮肌瘤挖除術，腹腔鏡子宮肌瘤挖除術（laparoscopic myomectomy，LM）具有創傷小，恢復快、對腹腔臟器干擾小、感染率低、傷口美觀等優勢。特別是2001年以來開展的腹腔鏡子宮動脈阻斷術（uterine artery blocking，UAB），解決了鏡下止血困難的難題，大大擴寬了腹腔鏡治療子宮肌瘤的適應證范圍[1]。但腹腔鏡下子宮動脈阻斷術對生育功能及肌瘤復發率的影響尚未見報道，現將子宮肌瘤患者164例的療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年1月1日至2008年11月8日重慶市婦幼保健院（66例）和西南醫院（98例）子宮肌瘤患者164例，根據手術方式分為腹腔鏡子宮動脈永久阻斷術（permanent artery blocking，PAB）組（n＝64）行PAB加LM，年齡25～43歲，平均32.5歲；其中漿膜下肌瘤18例，肌壁間43例，黏膜下3例。多發性子宮肌瘤30例，最多為合并8個瘤體。60例已育，4例未育。腹腔鏡子宮動脈臨時阻斷術（TAL）組（n＝50）行TAL加LM，年齡22～42歲，平均32歲；其中漿膜下肌瘤19例，肌壁間30例，黏膜下1例。多發性子宮肌瘤25例，最多為合并6個瘤體。8例已育，42例未育。對照組（n＝50）行LM，年齡23～46歲，平均33歲；其中漿膜下肌瘤23例，肌壁間25例，黏膜下2例。多發性子宮肌瘤18例，最多為合并9個瘤體。33例已育，27例未育。均經患者同意并簽署知情同意書，3組患者年齡、肌瘤大小和數量等比較差異無統計學意義。隨訪時間目前最短16個月，最長36個月。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 采用氣管插管靜脈復合麻醉，患者取膀胱截石位。術前宮腔內放置舉宮器。氣腹針在臍孔部穿刺注入CO2氣體建立氣腹至腹內壓12 mm Hg，用10 mm套管針（Trocar）在臍孔上方1 cm處穿刺置入腹腔鏡作為監視孔，于左側下腹部髂前上棘內上方3 cm置入5 mm套管針作為第2穿刺孔，于前兩處穿刺孔的中點穿刺置入10 mm套管針作為第3穿刺孔，于右側下腹部麥氏點置入第4個套管針（5 mm）。操作步驟：（1）雙側子宮動脈阻斷。于闊韌帶后葉近子宮頸2 cm、輸尿管上方0.5 cm處打開腹膜，暴露子宮動脈，永久阻斷法采用雙極電凝凝固子宮動脈，臨時阻斷法采用絲線打活結以暫時阻斷子宮血流。（2）肌瘤挖除。于肌瘤突出部以單極電刀或超聲刀切開子宮及假包膜至肌瘤表面，牽引肌瘤，沿假包膜切割分離肌瘤，可見子宮動脈阻斷后創面出血少，視野清晰。挖除后以可吸收線間斷或連續縫合全層，臨時阻斷者松開活結，動脈復通。切下的肌瘤用電動子宮旋切器旋切成適當大小的小塊后取出。最后將吸引器內的術中失血轉移到量杯中進行統計。囑3組患者均采用避孕套避孕2年，2年后建議TAL組和對照組未生育患者準備懷孕。因醫學倫理學限制，不能建議PAB組患者放棄避孕。

表1 3組患者各項臨床指標比較

1.2.2 月經量評估 采用參數法，設定每例患者各自患肌瘤前月經量為1，等術后月經規律后，術后月經量和患肌瘤前的月經量的比例作為術后月經量。

1.3 統計學處理 應用SPSS15.0軟件進行統計學數據分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

所有患者均在腹腔鏡下完成手術，無1例中轉開腹，術后患者恢復順利，平均住院時間為3.3 d，3組比較差異無統計學意義。PAB組患者中有3例患者術后3 d B超證實有肌瘤殘留（術中由于瘤體偏小，位置較靠近子宮內膜而遺漏），最大為2 cm，最小為0.5 cm。6個月后復查B超2例患者的殘留肌瘤自行凋亡，1例瘤體從2 cm減小為0.8 cm；對照組有1例證實有肌瘤殘留，在肌瘤復發統計資料中，有肌瘤殘留的患者均排除。PAB組與TAL組、對照組比較，術后肌瘤復發率明顯下降（P＜0.05）。PAB組月經量較患肌瘤前有所減少（P＜0.05），其他兩組月經量無變化。3組患者各項臨床指標比較見表1，術后妊娠情況見表2。

表2 3組患者術后妊娠情況比較[n（%）]

3 討 論

UAB最早由梁志清等[1]設計及報道，目前已成為一種實用的腹腔鏡下的輔助治療技術。該技術解決了鏡下止血困難的難題，大大擴寬了腹腔鏡手術的適應證范圍，提高了手術安全性。近年來國內外學者已將其應用于輔助腹腔鏡下次全、筋膜內、全子宮切除及經陰道子宮切除等手術，取得良好的效果[2－4]。而作為腹腔鏡下子宮肌瘤挖除術的輔助技術，其應用已經相對成熟，使曾經的禁忌證（如肌瘤大于6 cm，多發性肌瘤等）不再成為禁忌。既往關于該術式的研究，相對集中在圍術期，而對于該術式的后期效果尚缺乏進一步研究，其中對生育功能的影響更是未見報道，因此，本文重點探索子宮動脈阻斷術對于子宮肌瘤復發率和生育功能的影響，并提出TAL這一新型術式。

有研究發現，傳統LM術后5年復發率高達50%[5]。Liang等[6]行PAB加LM，3年復發率為2.1%。Wang等[7]對49例PAB加LM術后患者隨訪3年，無1例復發，復發率均明顯低于LM；本研究中患者隨訪均行彩超檢查，有3例肌瘤殘留的患者，經1年多的隨訪，發現瘤體均消失，64例患者術后僅1例復發，明顯低于TAL組和對照組，從而證實PAB術后確實能減少肌瘤復發率。而TAL組和對照組復發率比較，差異無統計學意義，從一個方面間接證明了TAL對子宮器官功能不存在大的影響。與患肌瘤前比較，PAB能明顯減少月經量，最多者為患病前月經量的50%，說明術后子宮血液供應減少，瘤體由于得不到充分的血液供應而逐漸凋亡，從而減少了肌瘤復發。Lee等[8]單純在腹腔鏡下行子宮動脈永久阻斷術，而未挖除肌瘤，對比子宮動脈阻斷前、后的子宮肌瘤瘤體周圍血流灌注指數（perfusion index，PI），發現術后4個月瘤體周圍PI明顯下降，提供了術后肌瘤血供不足的證據。另有研究發現，瘤體縮小程度達56%，并作活組織檢查證實瘤體縮小的原因為持續性的腫瘤細胞凋亡、壞死[9－10]。既往對于40歲以上的患者均常規行子宮切除，但子宮切除可能導致盆底功能障礙、陰道壁膨出、內分泌紊亂及性生活受影響等相關問題。隨著人們生活水平的提高，要求保留子宮的患者增多，采用PAB加LM后，既清除了瘤體，又減少了復發，相對于傳統經腹子宮肌瘤挖除術及子宮動脈栓塞術，具有療效可靠、易于推廣、費用低廉的優點，更具有臨床應用價值。另外，由于TAL術后不能有效控制肌瘤復發率，對于無生育要求的患者不建議采用TAL加LM。PAB是否對生育功能存在影響？目前存在爭論。有學者報道PAB后懷孕的患 者[9，11]，Wang等[12]研 究 發現，6例PAB術后患者有4例順利足月分娩，但此類患者較少，缺乏說服力。有研究發現，PAB加LM術后1周，子宮動脈的RI、PI和PSV明顯下降，而3個月后恢復[13]，提示PAB不會永久影響子宮血流的灌注。最近的研究表明，PAB術后流產率為10.5%，早產率15%，提示PAB對生育功能可能存在影響[14]。本研究64例患者術后僅1例懷孕，無1例生育。作者隨訪發現，大部分患者采取了不規律的避孕方式，又不能違背倫理學建議患者放棄避孕，因此，不能確定PAB對生育功能存在影響。但保守起見，從患者月經量的變化可推測該術式對女性生殖系統的生理狀況可能存在干擾，尚有待于進一步的臨床觀察。

本研究采用的TAL術是對PAB的一種改良，主要針對有生育要求的患者。術后月經量亦與患肌瘤前無明顯變化，術后共有11例患者妊娠，與對照組相比差異無統計學意義。對于TAL，爭論的焦點在于阻斷的時間，傳統觀念認為：為防止子宮內膜的不可逆損傷和肺栓塞的潛在危險，子宮動脈阻斷時間在1 h內為宜[15]。有研究發現，子宮附件扭轉，缺血性壞死的患者中并無栓塞的發生[16]。Wang等[17]發現，子宮動脈平均阻斷2 h，未發生任何并發癥。因此，由于子宮存在子宮動脈、卵巢和陰道血管的三重供血，動脈阻斷時間并非關鍵問題，亦不存在缺血－再灌注損傷的可能（未見報道）。鏡下活結法可能對初學者存在一定難度，有經驗者能在20 s內完成。腹腔鏡手術具有止血徹底、對腹腔臟器干擾小以及感染概率小等優勢，術后盆腔粘連輕，能減少引起不育的各種因素。有報道證實，外科腹腔鏡術后的腹腔粘連少于開腹手術[18－19]，類似結果亦發現在婦科腹腔鏡術后[20]。因此，對于有生育要求的患者，腹腔鏡手術干擾小，粘連少，行TAL輔助子宮肌瘤挖除術是一種有效、可行的方法。

PAB加LM治療子宮肌瘤更符合現代醫學觀點，具有廣闊的前景，值得臨床推廣應用。對于無生育要求者，建議選擇輔助行子宮動脈永久阻斷術，可以減少肌瘤復發率；對于有生育要求患者，建議輔助行子宮動脈臨時阻斷術，對患者器官生理狀況不存在干擾。而對于子宮動脈永久阻斷是否會影響生育功能目前尚有爭論，有待于進一步研究。

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